FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PENGUATAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. NUPTK :
4. Pangkat/Gol. Ruang :
5. Tempat.tgl .Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Alamat Rumah
a. KP/JL :
b. RT/RW :
c. Desa/Kelurahan :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten :
f. Provinsi :
g. Nomor Telp/HP :
8. Pendidikan Terakhir :
9. TMT Tugas Pertama Sebagai Kepala Sekolah :
10. TMT Tugas Terakhir Sebagai Kepala Sekolah :
11. Masa Kerja Keseluruhan Sebagai Kepala Sekolah : …………………… Tahun ……..Bulan Sekolah
12. Sekolah tempat tugas
a. Nama Sekolah :
b. NPSN :
c. Alamat Sekolah :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten Kota :
f. Provinsi :
g. Nomor Telepon Sekolah :
13. Tugas tambahan ( Pelaksana Tugas/Plt )
a. Nama Sekolah :
b. NPSN :
c. Alamat Sekolah :
d. Kecamatan :
e. Kabupaten Kota :
f. Provinsi :
g. Nomor Telepon Sekolah :

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi bakal calon peserta Pendidikan dan Pelatihan Penguatan
Kepala Sekolah guna memenuhi amanat Pemendikbud Nomor 6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru
Sebagai Kepala Sekolah Bab XIX ketentuan peralihan Pasal 21 Huruf (a) Kepala Sekolah yang sedang
menjabat tetap melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan Huruf (e) Kepala Sekolah yang sedang menjabat sebagaimana huruf (a) yang belum memiliki
surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Calon Kepala Sekolah sebagaimana dimaksud dalam pasal 8
ayat (7) wajib mengikuti dan Lulus Pendidikan dan Pelatihan Penguatan Kepala Sekolah dan bersedia
mengikuti segala peraturan dan perundang-undangan.

Medan , April 2019

Pemohon

NIP :