FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

Tahun 2015
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /

1 IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ………………………...
11. ........................................... 12. .................................................. 13.........................................................
b. NSS / Nomor Registrasi
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Instansi Induk
f. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
g. Akreditasi
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
h. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta
i. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
j. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
k. Jumlah Siswa orang
l. Jumlah Guru orang
m. Jumlah Tenaga Kepend. orang
n. Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) per Rumpun Mata Pelajaran
Jumlah Rombongan Belajar
Rumpun MP
Kls X Kls XI Kls XII Jumlah
Umum
IPA
IPS
Bahasa
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
JUMLAH
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q
o. Bidang Pendidikan
p. Jumlah Pendidik orang
q. Jumlah Murid orang
r. Alamat

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan
s. No Telpon 1 -
t. No Telpon 2 -
u. No Fax 1 -
v. Alamat email
w. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan
`

`
 FORMULIR PENDATAAN SMA/MA
ASESMEN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH / GURU

Propinsi 0 2 JAWA BARAT

Kota/ Kabupaten 2 2 PURWAKARTA

Sekolah 0 1 3 SMA NEGERI 3 PURWAKARTA
[1] Arab; [2] Jepang; [3]
Program Studi [B] Bahasa; [A] IPA; [S] IPS; [G] Agama Jerman; [4] Perancis; [5]
Mandarin
Kelas Paralel Nomor Absen Jenis Kelamin [L] Laki-laki; [P] Perempuan

Nomor Induk NISN

Nama Lengkap Peserta Didik

Tempat Lahir

Tanggal Lahir
Tanggal Bulan Tahun Tanggal Lahir Long sesuai AKTE (contoh : 01 Januari 1991)

Nama Ayah
Nama Ibu

Alamat Lengkap Peseta Didik

Kode POS

Nopes Mengulang — — — — — — bagi yang tidak lulus

Agama [A] Islam; [B] Katolik; [C] Protestan; [D] Budha; [E] Hindu; [F] Lainnya; [G] Khonghucu

Pekerjaan Ayah [A] PNS (Selain C&D); [B] TNI/ POLRI; [C] Guru/ Dosen; [D] Dokter; [E] Politikus;
Pekerjaan Ibu [F] Pegawai Swasta; [G] Pedagang/ Wiraswasta; [H] Petani/ Peternak
[I] Seniman/ Lukis/ Artis/ Sejenisnya; [J] Buruh; [K] Di Rumah Saja; [L] Lainnya

Hobi [A] Olahraga; [B] Kesenian; [C] Membaca; [D] Menulis; [E] Traveling; [F] Lainnya

Cita-cita [A] PNS; [B] TNI/ POLRI; [C] Guru/ Dosen; [D] Dokter; [E] Politikus; [F] Wiraswasta;
[G] Seniman/ Lukis/ Artis/ Sejenisnya; [H] Lainnya

Pendidikan Ayah [A] Tidak Tamat SD/MI/Paket A; [B] SD/MI/Paket A; [C] SMP/MTs/Paket B;
Pendidikan Ibu [D] SMA/MA/SMK/Paket C; [E] Diploma I/ II; [F] Diploma III/ IV;
[G] S1 (Sarjana); [H] S2 (Magister); [I] S3 (Doktor); [J] Lainnya

Pendapatan Orang Tua [A] Kurang dari Rp. 500.000,- [B] Rp. 500.000,- s.d Rp. 1.000.000,- [C] Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 3.000.000,-
[D] Rp. 3.000.000,- s.d Rp. 5.000.000,- [E] Lebih dari Rp. 5.000.000,-

Jarak Rumah ke Sekolah [A] 0 - 1 Km; [B] 1 - 3 Km; [C] 3 - 5 Km; [D] 5 - 10 Km; [E] Lebih dari 10 Km;

Transportasi ke Sekolah [A] Jalan Kaki; [B] Sepeda; [C] Motor; [D] Mobil Pribadi; [E] Antar Jemput Sekolah;
[F] Angkutan Umum; [G] Lainnya

Jumlah Saudara Kandung

No Peserta UN SMP/MTs — — — — — — ← HARUS DIISI

Nomor Seri Ijazah

Nomor Seri SKHUN
Catatan :
* Semua kolom harus diisi lengkap menggunakan huruf kapital ,
* Dengan menandatangani daftar biodata ini, maka Orang Tua/ Wali Peserta Didik Orang Tua / Wali Peserta Didik
menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan data yang
diisikan serta terikat dengan peraturan dan atau ketentuan yang berlaku. Materai 6000
* Tanda tangan Orangtua harus di atas materai 6.000
* Yang harus dilampirkan : Foto copy Ijazah, Foto copy SHUN, dan Foto Copy Akta Kelahiran
* Berkas dikumpulkan paling lambat tanggal 18 Desember 2020 (IPA map merah, IPS map biru)
melalui KM -----------------------------------------------------------------
kd_prop kd_rayon kd_sek paralel absen kd_pes cek_kd_pes nopes nisn
no_induk kd_studi kd_bhs
nm_pes
tmp_lhr tgl_lhr tgl_long s
nm_ortu
alamat_1
alamat_2 kd_pos
ket kd_peslama kkkkkkkkkkkjm
seri_ijz seri_skhun kd_pes_smp s j kota kota kd_gab
nm_pes_skh
kd_pesguid