KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

PROFESOR KIAI HAJI SAIFUDDIN ZUHRI PURWOKERTO
Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A Purwokerto 53126
Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA KIP-KULIAH

UIN PROF. K. H. SAIFUDDIN ZUHRI PURWOKERTO TAHUN 2023

A. Data Diri
Nama lengkap :…………………………….. Jalur masuk :…………………..
Jenis kelamin :…………………………….. Tahun masuk :…………………...
Tempat/tgl lahir :…………………………….. Fakultas/jurusan :…………………...
Alamat :…………………………….. No Hp/tlp :…………………...
…………………………….. E-mail :…………………...
……………………………..

B. Data keluarga
Anak ke- :………..
Jumlah saudara :………..
Ayah kandung : masih hidup/wafat/lainnya *)
Ibu kandung : masih hidup/wafat/lainnya *)
Jumlah tanggungan :………. orang

Data ayah Data ibu

Nama :…………………………….. Nama :…………………..
Pekerjaan :…………………………….. Pekerjaan :…………………..
Penghasilan/bln : Rp. ………………………. Penghasilan/bln : Rp. …………….
Pendidikan :…………………………….. Pendidikan :…………………..

C. Tempat tinggal keluarga

Kepemilikan : sendiri/waris/numpang/hak guna pakai/hibah *)
Tipe rumah : permanen/semi permanen/tidak permanen *)
Tahun perolehan :…………………
Luas bangunan :…………………
Luas tanah :…………………
Daya listrik :…………………
Kamar mandi : milik sendiri (di dalam/ di luar)/berbagi pakai/tidak ada *)

D. Riwayat pendidikan SMA/MA/SMK

Nama sekolah :……………………………… Nilai rata-rata rapor
Jurusan :……………………………… Semester 1 :……. Semester 4 :……..
Alamat :……………………………… Semester 2 :……. Semester 5 :……..
..…………………………… Semester 3 :……. Semester 6 :……..
………………………………
Tahun lulus :………………………………
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
PROFESOR KIAI HAJI SAIFUDDIN ZUHRI PURWOKERTO
Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A Purwokerto 53126
Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553

E. Prestasi

Juara Tingkat
No Nama kegiatan
I/II/III (Nas./Prov./Reg./Kab.)
1      
2      
3      
4      
5      

F. Organisasi

No Nama organisasi Jabatan Periode

1      
2      
3      
4      
5      

Demikian data ini saya isi dengan benar, apabila terbukti data tersebut tidak
benar maka saya siap menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

…………………, ………………… 2023

Hormat saya,

(……………………………………)

Foto 3x4  Foto 3x4 Foto 3x4 

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu