FORMULIR CALON SURVEYOR

1. Nama : …………………………………………………………
2. NIK : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
4. Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………
7. Riwayat Pendidikan :
Tingkat Tahun
Nama dan Tempat
Pendidikan (Masuk dan Selesai)
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

8. Pengalaman Organisasi
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
1
2
3
4
5
9. Pengalaman Survey
No. Lembaga Lokasi Tahun
1
2
3
4
5

Demikianlah formulir ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai persyaratan calon
surveyor Fokus Pemilu.

………….…………., …… Januari 2023

Yang Membuat,

___________________________