FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TURNAMEN FUTSAL UNITY

CUP 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Universitas : Universitas Mulawarman
Alamat : kampus unmul
No. WA : 081256018843
Nama Penanggung Jawab Tim : Ibnu fara days

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami untuk mengikuti
UNITY CUP 2020 dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Tim berhak mendaftarkan pemain 12 orang pemain dan 2 orang official

2. Setiap tim harus daftar paling lambat sebelum Kamis, 23 Juni 2022
3. Tim Peserta telah menyerahkan lengkap seluruh persyaratan pendaftaran tim peserta, yakni :
a. Formulir pendaftaran peserta,
b. Formulir data pemain peserta,
c. Foto pemain & official (3x4 berwarna, 2 lembar),
d. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa atau Bukti Registrasi (1 lembar),
e. Membayar registrasi sebesar Rp300.000/tim,
f. Setiap tim harus menjunjung tinggi sportivitas baik di dalam maupun di luar lapangan,
dan
g. Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia.

Samarinda , 02 Agustus 2022

( Ibnu Fara Days )

 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Tim : Hura

Nama Penanggung jawab : Ibnu Fara Days
Contact Number : 081256018843
Alamat : Perjuangan 7

Menyatakan dengan ini tim Hura bahwa kami menyetujui semua peraturan yang ada di technical
meeting, jika tim kami tidak hadir dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal
yang diatur dalam tecnichal meeting. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dan kami
bertanggungjawab penuh apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan-ketentuan di atas.

Samarinda, 02 Agustus 2022

Yang menyatakan :

( Ibnu Fara Days ) ( .............................. )

Penanggung Jawab Panitia
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Tim :
Nama Penangung Jawab : Ibnu Fara Days
No. Telepon : 081256018843

NO Nama Pemain No. Posisi Tempat, Tanggal Lahir

Punggung

1 Syarif Iskandar
2 Muhammad Chendra pole
3 Syarifudin
4 Muhammad Naufal D.H
5 Bahrian
6 M Usmal Zulfiansyah
7 M Syah Putera Sagala
8 Wildan Firmayuda Yahya
9 Adam Arisya Fadel
10 Ridho Prabowo
11 Irfan Fauzi
12

No Nama Official Jabatan

1 Ibnu Fara Days
2 Adam Arisya Fadel

( Ibnu Fara Days ) ( .............................. )

Penanggung Jawab Panitia

Foto Pemain dan Official

Nama : Nama : Nama :
Nama :
No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung :
No. Punggung :
 Nama : Nama :

UNITY CUP 2022

Nama Tim

Jabatan : Jabatan :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung :

Nama : Nama : Nama : Nama :

No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung : No. Punggung :