Judul :
Sub Tema :
Perguruan Tinggi :
Biodata Penulis :
Ketua Kelompok
Nama :
NIM :
Foto 3x4
Alamat :
Jurusan/Fakultas :
No. HP :
E-mail :
Anggota ke-1
Nama :
NIM :
Foto 3x4
Alamat :
Jurusan/Fakultas :
No. HP :
E-mail :
Anggota ke-2
Nama :
NIM :
Alamat : Foto 3x4
Jurusan/Fakultas :
No. HP :
E-mail :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya
cantumkan adalah benar. Dengan ini sya menyatakan turut ikut serta dalam acara 8th
SAFE SIP NATIONAL COMPETITION dan menyetujui segala syarat dan
ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara.
(Kota, tanggal-bulan-tahun)
Ketua Tim
(Nama)
NIM