FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA CERDAS CERMAT SEJARAH TINGKAT SMA/SMK/MA SEDERAJAT DI

WILAYAH BANJARMASIN, BANJARBARU, KABUPATEN BANJAR & BATOLA

Nama Sekolah :
Alamat :
BIODATA PESERTA
1. Ketua Tim
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
PHOTO
Kelas :
3x4
Jenis Kelamin :
No.Hp :
2. Anggota 1
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
PHOTO
Kelas :
3x4
Jenis Kelamin :
No.Hp :
3. Anggota 2
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
PHOTO
Kelas :
Jenis Kelamin : 3x4

No.Hp :

Dengan ini kami mendaftar sebagai peserta lomba cerdas cermat (LCC) Sejarah Tingkat
SMA/SMK/MA sederajat di wilayah Banjarmasin, Banjarbaru, Kabupaten Banjar & Batola
dan menyatakan bersedia mengikuti segala ketentuan lomba yang
ditelah ditetapkan oleh panitia pelaksana.
............. , .................... 2018
Ketua Tim

............................