K O P SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PRESTASI SISWA

Nomor : …………………………….

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala Sekolah ……………………….. (diisi nama sekolah)

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama :
NIS/NISN :
TTL :
Nama Orang Tua / Wali :
Kelas / Jurusan :

Adalah benar-benar siswa ………………………..(diisi nama sekolah) yang berprestasi dalam bidang
Akademik dan Ekstrakurikuler dengan rincian sebagai berikut :

- BidangAkademik
Kelas Semester Peringkat Kelas Rata-Rata Nilai Raport
(Skala 0,00 -100,00)
X I
II
XI I
II
XII I
II

- Bidang Ekstrakurikuler
Jumlah Sertifikat : ............................ Buah

No Nama Kegiatan Tingkat Kejuaraan Prestasi Kepesertaan Jenis Kejuaraan

Lokal Sekolah / Juara Umum / Individu / Kurikuler / KoKurikuler /
Kecamatan / Juara Favorit / Kelompok EkstraKurikuler (Seni) /
Kabupaten / Provinsi Juara I / Juara II / (Pilih Salah EkstraKurikuler (Olahraga) /
/ Nasional / Juara III / Satu yang EkstraKurikuler (Budaya) /
Internasional Juara Harapan Sesuai) EkstraKurikuler (Bahasa)
(Pilih Salah Satu (Pilih Salah Satu (Pilih Salah Satu yang Sesuai)
yang Sesuai) yang Sesuai)
1
2

Demikian surat keterangan peringkat kelas ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ................... 2019

Kepala Sekolah,

.........................................
NIP. ..................................