FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRAKURIKULER

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..................…
Kelas : ……………………………………………………………………………

Pilihan Ekstrakulikuler (wajib memilih 1 pilihan ekstrakurikuler, dan boleh memilih ekstra lebih dari 1)

Beri tanda centang pada kolom kosong paling kiri!

Futsal

Keterampilan

Bela Diri

Dengan ini saya memilih mengikuti kegiatan ekstrakurikuler:

1. _________________________________

2. _________________________________

3. _________________________________

Dengan alasan:

…………………………………………………………………………………………………...............................

…………………………………………………………………………………………………...............................

…………………………………………………………………………………………………...............................

Turen, ........................................... 2017

Calon Anggota Ekskul

( ___________________________ )
 JADWAL KEGIATAN EKSTRAKURIKULER

No. NAMA TEMPAT HARI WAKTU

EKSTRKURIKULER

1. Futsal Tempat Futsal/ sekolah Kondisional Bada Ashar

2. Keterampilan Sekolah Sabtu 07.00

3. Bela Diri Sekolah Senin Bada Ashar

NB :
- Jadwal ekstrakurikuler sewaktu-waktu bisa berubah (menyesuaikan)
- Wajib mengenakan pakaian lengkap sesuai dengan ekskul yang diikuti dan hadir tepat
waktu.
- Jika ada jadwal ekstrakurikuler yang pelaksanaanya bersamaan, santri wajib memilih
salahsatu ekskul dan atau mengganti ekskul yang lainnya.

Turen,.......................... 2017
Kesiswaan

M. Mukhlis, S.T.