PETUNJUK TEKNIS

LOMBA MADRASAH REFORM

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2021

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERTIAN AGAMA
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

Jl. Udayana Nomor 06 Mataram Tlp. (0370) 633040; Fax.(0370) 622317

Website : www.ntb.kemenag.go.id e-mail : ntb@madrasah.id

2021
A. PENGANTAR
Menyelenggarakan Pendidikan berkualitas merupakan amanah undang-
undang yang tertuang dalam Undang-undang Sisdiknas tahun 2003.
Pada pasal 3 disebutkan bahwa: Pendidikan nasional berfungsi
mengembangkan kemampuan dan membentuk watak serta peradaban
bangsa yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan
bangsa, bertujuan untuk berkembangnya potensi peserta didik agar
menjadi manusia yang beriman, bertaqwa kepada Tuhan YME, berakhlak
mulia, sehat, berilmu, cakap, kreatif, mandiri, dan menjadi warga negara
yang demokratis serta bertanggung jawab. (UU Sisdiknas 2003 pasal 3).

Pendidikan yang berkualitas adalah Pendidikan yang mampu

mengembangkan kemampuan, membentuk Karakter dan Peradaban
Bangsa. Oleh karena itu harus dikembangkan dalam pendidikan di
sekolah aspek : keimanan, ketaqwaan, akhlak mulia, kesehatan, ilmu,
kecakapan, kreativitas, kemandirian, demokrasi dan tanggung jawab
pada anak didik dan seluruh stakeholders Pendidikan.

Madrasah sebagai bagian tidak terpisahkan dari sistem pendidikan

nasional terus berbenah untuk meningkatkan mutu pendidikan,
peningkatan mutu pendidikan madrasah adalah bagian dalam
berkonstribusi terhadapat pencapaian tujuan pendidikan nasional, dan
salah satu bentuk kegiatan yang dapat mendorong peningkatan mutu
pendidikdan madrasah adalah memberikan ruang untuk berkompetisi
antar sesama madrasah.

Mengambil istilah dari Proram Kementerian Agama “Program Madrasah

Reform yaitu program revolusioner reformasi madrasah yang
diluncurkan oleh dirjen pendidikan Islam Kemenag RI yang disupport
penuh oleh World Bank yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas
pendidikan madrasah di seluruh Indonesia, maka Kanwil Kementerian
Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat menyelenggarakan Lomba
madrasah yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas madrasah
 melalui kompetisi antar madrasah yang kami namakan “ LOMBA
MADRASAH REFORM 2021”

B. DASAR
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4586);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 4496) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5670);
3. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian
Agama (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
168);
4. Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1382) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 68
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Madrasah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
2101);
5. Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2019 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian Agama (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1117);
6. Keputussan Menteri Agama No 792 Tantang Implementasi
Kurikulum Raudatul Athfal
7. Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat No…… Tahun 2021 Tentang
 Pembentukan Panitia Pelaksana Lomba Madrasah Reform Bagi
Madrasah Negeri dan Raudatul Athfal Tahun 2021

C. TUJUAN
1. Mendorong dan memotivasi warga madrasah dan Raudatul Athfal
untuk meningkatkan kinerja secara professional pada setiap satuan
pendidikan
2. Menciptakan madrasah dan Raudatul Athfal yang mampu
berkontribusi dalam mencapai pendidikan yang berkualitas
3. Memberikan apresisasi dan penghargaan pada madrasah dan
Raudatul Athfal yang memiliki kualitas yang baik dalam mendukung
pencapaian tujuan pendidikan

D. KETENTUAN PESERTA
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota mengajukan peserta lomba
madrasah reform dengan ketentuan sebagai berikut
1. 1 Mandrasah Aliyah Negeri (MAN)
1 Madrasah Tsanawiyah Negeri (MTsN )
1 Madrasah Ibtidaiyah Negeri (MIN)
1 Raudatul Athfal (RA)
2. Mekanisme seleksi peserta dari masing masing kabupaten/kota
diserahkan sepernuhnya kepada Kantor Kementeria Agama
Kabupaten/kota

E. ASPEK PENILAIAN MADRASAH

1. Komponen Penilaian Inti Madrasah (MIN, MTsN dan MAN)
Aspek Indikator
1. Mutu Lulusan 1.1. Menunjukkan perilaku disiplin terhadap
tata tertib sekolah /madrasah dalam
berbagai situasi
1.2. Menunjukkan perilaku religius
1.3. Menunjukkan perilaku kerja keras,
tangguh, dan bertanggung jawab
1.4. Memiliki keterampilan abad ke-21 pada
aspek berkomunikasi
1.5. Menunjukkan ekspresi diri dan berkreasi
dalam kegiatan pengembangan minat dan
bakat
1.6. Menunjukkan Peningkatan Prestasi
 Akademik
1.7. Memuaskan pemangku kepentingan
(stakeholders)
2. Proses 2.1. Melaksanakan pembelajaran yang efektif
Pembelajaran 2.2. Melaksanakan penilaian proses dan hasil
belajar serta menggunakan hasilnya
sebagai dasar perbaikan program
berikutnya.
2.3. Melaksanakan remedial dan/atau
pengayaan
2.4. Menunjukkan budaya literasi membaca
dan menulis
2.5. Memanfaatkan sarana dan prasarana
sebagai media dan sumber belajar
3. Mutu Guru 3.1. Menyusun Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP)
3.2. Melakukan evaluasi diri, refleksi dan
perbaikan kinerja
3.3. Melakukan pengembangan profesi
berkelanjutan
3.4. Mengembangkan kegiatan pembelajaran
yang inovatif dan kreatif
4. Manajemen 4.1. Mengimplementasikan visi, misi dan
sekolah tujuan sekolah/madrasah
4.2. Menunjukkan kompetensi supervisi
akademik
4.3. Mempraktikkan kepemimpinan yang
kreatif, inovatif, partisipatif, kolaboratif,
transformatif dan efektif.
4.4. Membangun komunikasi dan interaksi
antara warga sekolah/madrasah, orang
tua, dan masyarakat yang harmonis
4.5. Menunjukkan budaya bersih, indah,
aman, dan tertib
4.6. Melibatkan masyarakat dari berbagai
kalangan dalam pelaksanaan program dan
kegiatan
4.7. Mengelola pengembangan kurikulum
secara sistematis, kreatif, inovatif, dan
efektif
4.8. Menerapkan pengelolaan guru dan tenaga
kependidikan secara efektif, efisien, dan
akuntabel
4.9. Menerapkan pengelolaan sarana prasarana
madrasah
4.10. Mengelola anggaran pendapatan dan
belanja secara transparan dan akuntabel
sesuai perencanaan
4.11. Melakukan pembinaan kesiswaan
4.12. Melakukan pelayanan Bimbingan dan
Konseling
 2. Prestasi
a. Prestasi Madrasah tingkat Internasional, Nasional, Provinsi, dan
Kabupaten
b. Prestasi Kepala Madrasah tingkat Internasional, Nasional,
Provinsi, dan Kabupaten
c. Prestasi Guru tingkat Internasional, Nasional, Provinsi, dan
Kabupaten
d. Prestasi Tenaga Kependidikan (Laboran dan pustakawan) tingkat
Internasional, Nasional, Provinsi, dan Kabupaten
e. Prestasi siswa tingkat Internasional, Nasional, Provinsi, dan
Kabupaten
3. Keadaan Pendidik Dan Tenaga Kependidikan
a. Kualifikasi akademik guru
b. Sertifikat pendidik
c. Kualifikasi tenaga administrasi
d. Kualifikasi kepala perpustakaan
4. Kondisi Sarana dan Prasarana
a. rombongan belajar
b. Ruangan penunjang (Ruang Kepala dan Waka, UKS, Lab. Perpustakaan,
Ruang Guru, TU, Aula, Praktik dll)

F. ASPEK PENILAIAN RAUDATUL ATHFAL (RA)

1. Komponen Penilaian Inti
Standar Indikator
1. STTPA 1.1. Menunjukkan perilaku Religius
1.2. Menunjukkan perilaku Akhlak Terpuji
1.3. Menunjukkan Keterampilan Motorik Kasar
1.4. Memiliki keterampilan Motorik Halus
1.5. Menunjukkan ekspresi diri dan berkreasi
dalam Aspek Bahasa
1.6. Menunjukkan Keterampilan Keaksaraan
1.7. Menunjukkan Prilaku Prososial
1.8. Menunjukkan Prilaku Cinta Tanah Air
1.9. Menunjukkan prilaku Mengenal
Keragaman budaya daerah
1.10. Memiliki Keterampilan memecahkan
masalah,berfikir logis,kritis dan kreatif.
1.11. Memiliki dokumen deteksi pertumubuhan
anak (data berat badan, tinggi badan,
lingkar kepala, dan status gizi)
 1.12. Memiliki dokumen deteksi perkembangan
anak (DDTK, KMS, KPSP)
2. Standar Isi 2.1. Memiliki dokumen kurikulum tingkat
satuan Pendidikan (KTSP)
2.2. Memiliki acuan kurikulum lokal dan
nasional
2.3. Memiliki data layanan
3. Standar 3.1. Memiliki perencanaan pembelajaran (RPPM
Proses dan RPPH)
3.2. Melaksanakan pembelajaran melalui
bermain secara individual
3.3. Melaksanakan pembelajaran melalui
bermain secara berkolompok
3.4. Melaksanakan pembelajaran melalui
bermain diluar ruangan
3.5. Melaksanakan pembelajaran dengan
melibatkan orangtua/keluarga
3.6. Melaksanakan kunjungan lapangan

3.7. Melaksanakan pembelajaran yang

menyenangkan
3.8. Memfasilitasi tiga kegiatan main yang
terintegrasi
3.9. Memfasilitasi kegitan belajar dengan
pendekatan saintifik
3.10. Memamfaatkan Sumber Belajar berbasis
potensi lingkungan Sekitar
3.11. Memanfaatkan Sumber belajar yang
berbasis IT
3.12. Memfasilitasi Layanan belajar yang inovatif
4. Standar 4.1. Pendidik Berkwalifikasi S1-PAUD
Pendidik dan 4.2. Pendidik mengikuti diklat dasar kePAUDan
Tenaga 4.3. Kwalifikasi tenaga kependidikan minimal
Kependidikan SMA
4.4. Tenaga kependidikan mengikuti pelatihan
5. Standar 5.1. Satuan Pendidikan memiliki sarana
Sarana dan bermain
Prasarana 1. Alat bermain sensorimotor
2. Alat bermain peran
3. Alat bermain pembangunan
4. Alat bermain seni
5. Alat bermain keaksaraan
6. Alat bermain diluar
5.2. Ketersediaan Sarana
1. Listrik / penerangan lain
2. Instalasi Air
3. Jamban, Toilet dengan air bersih
4. Fasilitas cuci tangan dengan air
mengalir
5. Instalasi Internet
6. Fasilitas pertolongan pertama pada
 kecelakaan
5.3. Prasarana
1. Bangunan Satuan RA
2. Ruang bermain / belajar
3. Ruang Guru
4. Ruang Kepala Sekolah
5. Halaman
6. Standar 6.1. Perencanaan
Pengelolaan 1. Memiliki Visi, Misi dan tujuan satuan
pendidikan
2. Memiliki Rencana kegiatan satuan
pendidikan dalam satu tahun
3. Memiliki Kalender Pendidikan tahun
berjalan yang dibuat oleh satuan RA
6.2. Pengorganisasian
1. Memiliki Struktur organisasi satuan RA
2. Memilik Deskripsi tugas pokok dan
fungsi (Tupoksi)
3. Memiliki Tata tertib pendidik dan tenaga
kependidikan
6.3. Pelaksanaan
1. Pengembangan kompetensi pendidik dan
tenaga kependidikan
2. Pelibatan orangtua/keluarga
6.4. Pengawasan Supervisi
1. Memiliki Instrumen pengawasan
2. Memiliki Hasil pengawasan
3. Memiliki Tindak lanjut hasil
pengawasan
6.5. Menerapkan standar keamanan anak dan
kebersihan lingkungan
6.6. Menerapkan BHBS
6.7. Membangun Kerjasama dengan pihak
terakait (dinas Kesehatan, dinas sosial,
kementrian agama, pemerintah daerah)
6.8. Memiliki SOP
7. Standar 7.1. Memiliki RAPBS
pembiayaan 7.2. Memiliki buku-buku administrasi
keuangan
7.3. Memiliki laporan keuangan
8. Standar 8.1. Memiliki dokumen perencanaan penilaian
Penilaian 8.2. Memiliki dokumen penilaian perkembangan
anak
8.3. Memiliki laporan perkembangan anak
 2. Prestasi
a. Prestasi Madrasah tingkat Nasional, Provinsi, Kabupaten dan
Kecamatan
b. Prestasi Kepala Madrasah tingkat Nasional, Provinsi, Kabupaten
dan Kecamatan
c. Prestasi Guru tingkat Nasional, Provinsi, Kabupaten dan
Kecamatan
d. Prestasi siswa tingkat Nasional, Provinsi, Kabupaten dan
Kecamatan
3. Keadaan Pendidik Dan Tenaga Kependidikan
a. Kualifikasi akademik guru
b. Sertifikat pendidik
4. Kondisi Sarana dan Prasarana
Ruangan kelas dan ruang penunjang penunjang

G. TAHAPAN PELAKSANAAN
NO KEGIATAN TANGGAL
1 Sosialisasi Juknis ke Kab/Kota 16 Agustus 2021
2 Seleksi tingkat Kab/Kota 18 Agustus – 02
September 2021
3 Pengiriman nama madrasah/peserta dari 6 September 2021
Kab-Kota
4 Penilaian 09 September - 08
Oktober 2021
5 Rapat Pleno hasil penilaian 15 Oktober 2021
6 Penganugerahan Madrasasah Reform 22 Oktober 2021
Tahun 2021 /Hari Santri

H. MEKANISME PELAKSANAAN LOMBA

1. Kantor Kementrian Agama Kabupaten / Kota mengirimkan nama
nama madrasasah dan Raudatul athfal ke Panitia Lomba Madrasah
Reform Kanwil Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat
dengan ketentuan jumlah peserta adalah 1 MAN, 1 MTsN, 1 MIN dan
1 Raudatul Athfal
2. Panitia Lomba Madrasah Reform Kanwil Kementerian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat menjadualkan penilaian dan menugaskan tim
penilai untuk kunjungan lapangan (daring dan/luring) ke madrasah
dan raudatul athfal yang menjadi peserta lomba
 3. Pada saat penilaian, pihak madrasah dan Raudatul Athfal
menyiapkan dokumen sesuai dengan aspek penilaian dan menyiapkan
unsur kepala madrasah, wakil kepada madrasam, guru , tendik dan
siswa sebagai sumber data pelengkap
4. Penentuan teknik penilaian (Daring/Luring) akan ditentukan
kemudian dengan memperhatikan kondisi yang ada

I. PENENTUAN PEMENANG
1. Lomba Madrasah Reform menetapkan pemenang yaitu Juara I, Juara
II, Juara III untuk masing masing jenjang satuan pendidikan
2. Penentuan pemenang ditetapkan melalui rapat dewan juri

J. PENUTUP
Demikian petunjuk tekhnis di susun sebagai panduan dalam
peyelenggaraan Lomba madrasah Refom Tahun 2021 Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat

Mataram, ……………………….2021
Kepala Bidang Pendidikan Madrasah

………………………………………….
Lampiran 1

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROV. NTB

INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA MADRASAH REFORM

NAMA MADRASAH : …………………………………………..

ALAMAT :
a. Jalan : ………………………………………….
b. Kecamatan : ………………………………………….
c. Kab/Kota : ………………………………………….
NO. TLP/HP/WA : …………………………………………
E-MAIL : ………………………………………….
NAMA KEPALA : …………………………………………
NIP : ……………………………………………

I. PENILAIAN INTI
1. Aspek Mutu Lulusan
Indikator Dokumen Skor
1 2 3 4
1.1. Siswa menunjukkan Tata Tertib Sekolah , Buku piket,
perilaku disiplin dalam Catatan guru/wali kelas
berbagai situasi
1.2. Siswa menunjukkan Laporan kegiatan pembiasaan
perilaku religius dalam perilaku religious siswa yang
aktivitas di sekolah/ mencakup agenda/jadwal dan
madrasah jenis kegiatan.
1.3. Siswa menunjukkan Laporan pelaksanaan kegiatan
perilaku tangguh dan ekstra kurikuler yang mencakup
bertanggung jawab dalam jenis kegiatan, partisipasi siswa,
aktivitas di dan dokumentasi kegiatan.
sekolah/madrasah
1.4. Siswa menunjukkan Laporan hasil karya dan prestasi
keterampilan terkait keterampilan
berkomunikasi sesuai berkomunikasi yang efektif secara
karakteristik lisan
keterampilan abad ke-21
1.5. Siswa menunjukkan Laporan daring/luring tentang
kemampuan partisipasi siswa dalam kegiatan
mengekspresikan diri dan lomba yang terkait dengan
berkreasi dalam kegiatan pengembangan minat dan bakat,
pengembangan minat dan serta tautan media sosial.
bakat.
1.6. Siswa menunjukkan Data nilai ujian
peningkatan prestasi sekolah/madrasah dalam 3 (tiga)
belajar. tahun terakhir.
1.7. Pemangku kepentingan a. Laporan hasil tracer study
(stakeholders) puas tentang kepuasan pemangku
terhadap mutu lulusan kepentingan.
sekolah/madrasah. b. Data tentang siswa yang
melanjutkan studi ke jenjang
yang lebih tinggi
Skor
 2. Proses Pemelajaran

Indikator Dokumen Skor

1 2 3 4
2.1. Proses pembelajaran Rencana Pembelajaran
berlangsung secara aktif Pembelajaran (RPP)
dengan melibatkan seluruh
siswa dan mengembangkan
keterampilan berpikir tingkat
tinggi
2.2. Penilaian proses dan hasil Rencana Pembelajaran
belajar digunakan sebagai Pembelajaran (RPP)
dasar untuk perbaikan dan
dilaksanakan secara sistemis.
2.3. Program remedial dan/atau Catatan/Daftar Penilaian
pengayaan diberikan kepada dan Hasil Analisis
siswa yang memerlukan Pencapaian Kompetensi
2.4. Guru melakukan 1. Dokumen program sekolah/madrasah
pembiasaan literasi yang terkait Dengan pelaksanaan
membaca dan literasi membaca dan menulis.
menulis. 2. Dokumen publikasi dan lomba karya
Literasi siswa
2.5. Sarana dan prasarana yang 1. Penggunan media
tersedia di sekolah/madrasah pembelajaran pada RPP
dimanfaatkan dengan optimal 2. Daftar penggunaan sarana
dalam proses pembelajaran. dan prasarana sebagai
media dan sumber belajar
Jumlah skor

3. Mutu Guru

Indikator Dokumen Skor

1 2 3 4
3.1. menyusun perencanaan pembelajaran Rencana Pelaksanaan
aktif, kreatif, dan inovatif dengan Pembelajaran (RPP)
mengoptimalkan lingkungan dan
memanfaatkan TIK atau cara lain yang
sesuai dengan konteksnya
3.2. Guru melakukan 1. Laporan kegiatan guru dalam evaluasi
evaluasi diri, dan refleksi diri berdasarkan hasil
refleksi dan penilaian siswa, teman sejawat, kepala
Pengembangan sekolah/madra sah
kompetensi 2. Laporam Penelitian Tindakan Kelas
untuk perbaikan 3. Dokumen kegiatan diseminasi hasil
kinerja secara evaluasi dan refleksi guru kepada teman
berkala. sejawat yang difasilitasi oleh sekolah
3.3. Guru melakukan 1. Bukti keiukutsertaan guru
pengembangan profesi dalam kegiatan KKG/MGMP
berkelanjutan untuk dan atau MGBK
meningkatkan 2. Dokumen kegiatan diseminasi
pengetahuan, keterampilan, hasil pengembangan profesi
dan wawasan. guru
3.4. Guru mengembangkan strategi, model, Rencana Pelaksanaan
metode, teknik, dan media Pembelajaran (RPP)
 pembelajaran yang kreatif dan inovatif.
Jumlah skor
Skor

4. Manajemen Sekolah

Indikator Dokumen Skor

1 2 3 4
4.1. Sekolah/madrasah 1. Dokumen rapat penyusunan
mengembangkan, RKS/RKAS/RAPBS/ Pengembangan
menyosialisasikan, sekolah/madrasah;
mengimplementasik 2. Rencana Kerja Sekolah/Madrasah
an, dan (RKS/M) 2 (dua) periode
mengevaluasi visi, 3. Dokumen sosialisasi visi dan misi
misi, dan tujuan 4. Laporan kegiatan pelaksanaan
sekolah/madrasah program.
4.2. Kepala sekolah/madrasah a. Program/rencana
menunjukkan kompetensi pelaksanaan supervisi
supervisi akademik untuk b. Dokumen hasil supervisi
membantu guru mewujudkan 3 (tiga) tahun terakhir
pembelajaran yang bermutu
4.3. Kepala sekolah/madrasah secara a. Dokumen
konsisten, partisipatif, kolaboratif, RKS/RKAS 2
transformatif, dan efektif memimpin (dua) periode;
guru, tenaga kependidikan, dan siswa b. Dokumen rapat
untuk mengembangkan ide-ide kreatif penyusunan
dan inovatif dalam usaha RKS/RKAS
pengembangan kegiatan/program c. Laporan kegiatan
sekolah/madrasah untuk mencapai visi, pelaksanaan
misi, dan tujuan yang telah ditetapkan. program
4.4. Sekolah/madrasah membangun Dokumen kerja sama
komunikasi dan interaksi antara sekolah/madrasah
warga sekolah/madrasah (siswa, dengan orang tua
guru, kepala sekolah/madrasah, siswa dengan
tenaga kependidikan), orang tua, dan masyarakat sekitar
masyarakat untuk mewujudkan (dokumen rapat,
keharmonisan internal dan eksternal foto, atau video)
sekolah/madrasah.
4.5. Sekolah/madrasah melakukan Dokumen pelaksanaan
pembiasaan; aman, tertib, kegiatan kebersihan
bersih, dan nyaman untuk sekolah/madrasah,
menciptakan lingkungan misalnya dokumen
sekolah/madrasah yang pembagian tugas di bidang
kondusif. kebersihan, jadwal
kebersihan, dan
dokumentasi kegiatan.
4.6. Sekolah/madrasah a. Dokumen rapat penyusunan
melibatkan orang tua RKS/RKAS/RAPBS/
siswa dan masyarakat Pengembangan
dari berbagai kalangan sekolah/madrasah; dan
dalam perencanaan, b. Laporan kegiatan penyusunan
pelaksanaan, dan perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan program, dan pengawasan program
serta kegiatan sekolah/madrasah.
sekolah/madrasah.
4.7. Sekolah/madrasah a. Notula raker/
mengembangkan, pertemuan penyusunan
mengimplementasikan, dan kurikulum sekolah/
mengevaluasi pelaksanaan madrasah; dan
kurikulum secara sistematis, b. Renstra atau rencana
kreatif, inovatif, dan efektif pengembangan
kurikulum
4.8. Sekolah/madrasah menerapkan a. Panduan atau SOP
pengelolaan guru dan tenaga pelaksanaan tugas
kependidikan secara efektif, guru/tenaga
efisien, dan akuntabel pada kependidikan; dan
kegiatan rekrutmen, seleksi, b. Dokumen penugasan
penugasan, pengembangan guru/tenaga
kompetensi, penilaian kinerja, kependidikan
kompensasi, dan c. Bukti penghargaan/
penghargaan/sanksi sanksi.
4.9. Sekolah/madrasah melaksanakan Panduan/SOP
pengelolaan sarana dan prasarana pengelolaan sarana
dengan baik untuk mendukung proses dan prasarana
pembelajaran yang berkualitas.
4.10. Sekolah/madrasah a. RAPBS;
mengelola anggaran b. EDS/M
pendapatan dan c. Dokumen rapat penyusunan
belanja secara RKS/RKAS/RAP BS /Pengembang
transparan dan an Sekolah/ Madrasah.
akuntabel sesuai d. Laporan kegiatan pelaksanaan
perencanaan. e. Pengawasan program sekolah
/madrasah Dokumen audit
pelaksanaan anggaran/RAPBS.
4.11. Sekolah/madrasah 1. Dokumen
menyelenggarakan pembinaan program/kegiatan
kegiatan kesiswaan untuk ekstrakurikuler
mengembangkan minat dan bakat 2. Laporan kegiatan
siswa. ekstrakurikuler
4.12. Sekolah/madrasah memberikan layanan Dokumen
bimbingan dan konseling siswa dalam program
bidang pribadi, sosial, akademik, layanan BK
pendidikan lanjut, dan karier untuk
mendukung pencapaian dan pengembangan
prestasi.
Skor

II. PRESTASI MADRASAH/KEPALA MADRASAH / GURU/TENDIK DAN SISWA 4

TAHUN TERAKHIR

A. Prestasi Madrasah
1. Tingkat Internasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat Internasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat Internasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat Internasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat Internasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan
 2. Tingkat Nasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 6 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 5 - 6 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 3 - 4 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1-2 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 9 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 7 - 9 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 4 - 6 pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 - 3 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

4. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 12 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 9 - 12 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 5 - 8 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–4 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

B. Prestasi Kepala Madrasah

1. Tingkat Internasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat Internasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat Internasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat Internasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat Internasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

2. Tingkat Nasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 6 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 5 - 6 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 3 - 4 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1-2 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 9 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 7 - 9 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 4 - 6 pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 - 3 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan
 4. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 12 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 9 - 12 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 5 - 8 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–4 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

C. Prestasi Guru dan Tendik

1. Tingkat Internasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat Internasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat Internasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat Internasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat Internasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

2. Tingkat Nasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih ddari 6 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 5 - 6 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 3 - 4 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1-2 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 9 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 7 - 9 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 4 - 6 pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 - 3 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

4. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 12 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 9 - 12 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 5 - 8 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–4 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

D. Prestasi Siswa
1. Tingkat Internasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat Internasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat Internasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat Internasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat Internasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan
 2. Tingkat Nasional

Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 13 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 9 - 12 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 5 - 8 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1-4 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 15 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 11 - 15 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 6 - 10 pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 - 5 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

4. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 21 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 16 - 21 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 7 - 15 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–6 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

III. KEADAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Level 1. Kualifikasi akademik guru minimum sarjana (S1) atau

diploma empat (D4).
4 90%-100% guru berpendidikan S1/D4.
3 80%-<90% guru berpendidikan S1/D4.
2 70%-<80% guru berpendidikan S1/D4.
1 Kurang dari 70% guru berpendidikan S1/D4.
Ijazah

Level 2. Guru yang memiliki sertifikat pendidik.

4 85%-100% mengajar sesuai latar belakang pendidikannya.
3 70%-<85% mengajar sesuai latar belakang pendidikannya.
2 55%-<70% mengajar sesuai latar belakang pendidikannya
1 Kurang dari 55 % memiliki sertifikat pendidik.
Sertifikat Pendidik
 Level 3. Sekolah/madrasah memiliki kepala tenaga administrasi
yang memenuhi syarat sesuai ketentuan.
4 Kepala tenaga administrasi berpendidikan S1 dengan
pengalaman minimal 4 (empat) tahun
3 Kepala tenaga administrasi berpendidikan S1 dengan
pengalaman 2-3 Tahun
2 Kepala tenaga administrasi berpendidikan S1 dengan
pengalaman minimal 1 Tahun
1 Kepala tenaga administrasi berpendidikan D3 dengan
pengalaman minimal 4 Tahun
Ijazah dan SK Pengangkatan pertama

Level 4. Sekolah/madrasah memiliki kepala perpustakaan yang

memenuhi syarat sesuai ketentuan.
4 berpendidikan S1/D4 dengan pengalaman minimal 3 (tiga)
tahun atau jalur tenaga kependidikan minimal D2 dengan
pengalaman minimal 4 (empat) tahun, dan memiliki sertifikat
3 berpendidikan S1/D4 dengan pengalaman minimal 1-2 tahun
atau jalur tenaga kependidikan minimal D2 dengan
pengalaman 1-3 tahun, dan memiliki sertifikat.
2 berpendidikan S1/D4 dengan pengalaman minimal 3 (tiga)
tahun atau jalur tenaga kependidikan minimal D2 dengan
pengalaman minimal 4 (empat) tahun, dan tidak memiliki
sertifikat.
1 Di luar ketentuan (2), (3) dan (4).
Ijazah dan SK Pengangkatan pertama

IV. KONDISI SARANA PRASARANA

Level 1. Jumlah rombongan belajar.

4 Jumlah siswa per rombongan belajar maksimum 32 siswa.
3 Jumlah siswa per rombongan belajar sebanyak 32-34 siswa.
2 Jumlah siswa per rombongan belajar sebanyak 35-36 siswa.
1 Jumlah siswa per rombongan melebihi 36 siswa.
Daftar hadir siswa per kelas

Level 2. Ruangan penunjang yang cukup.

4 Memiliki ruang kepala sekolah/madrasah, guru, administrasi,
UKS, BK, ibadah, dan OSIS.
3 Memiliki ruang kepala sekolah/madrasah, guru, administrasi,
ibadah, dan memiliki 1-2 ruang di antara ruang UKS, BK, dan
OSIS.
2 Memiliki ruang kepala sekolah/madrasah, guru, administrasi,
ibadah, tidak memiliki ruang UKS, BK, dan OSIS.
1 Tidak memiliki salah satu dari ruang kepala
sekolah/madrasah, guru atau administrasi
Data sarana dan observasi lingkungan
Level 3. Sekolah/madrasah memiliki WC/jamban.
4 Minimum terdapat 1 (satu) unit jamban untuk kurang dari 40
siswa pria, 1 (satu) unit jamban untuk kurang dari 30 siswa
wanita
3 Minimum terdapat 1 (satu) unit jamban untuk setiap 40 siswa
pria, 1 (satu) unit jamban untuk setiap 30 siswa wanita
2 Minimum terdapat 1 (satu) unit jamban untuk setiap 40 siswa
1 Terdapat 1 (satu) jamban
Data sarana dan observasi lingkungan
Lampiran 2

KANTOR WILAYAH KEMETERIAN AGAMA PROV. NTB

INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA MADRASAH REFORM

NAMA RA : …………………………………………..
ALAMAT :
a. Jalan : ………………………………………….
b. Kecamatan : ………………………………………….
c. Kab/Kota : ………………………………………….
NO. TLP/HP/WA : …………………………………………
E-MAIL : ………………………………………….
NAMA KEPALA : …………………………………………
NIP : ……………………………………………

I. PENILAIAN INTI
INDIKATOR DOKUMEN LAMPIRAN SKOR
1 2 3 4
1.1. Menunjukkan perilaku
Religius
1.2. Menunjukkan perilaku
Akhlak Terpuji
1.3. Menunjukkan
Keterampilan Motorik
Kasar
1.4. Memiliki keterampilan
Motorik Halus
1.5. Menunjukkan ekspresi diri
dan berkreasi dalam Aspek
Bahasa
1.6. Menunjukkan
Keterampilan Keaksaraan
1.7. Menunjukkan Prilaku
Prososial
1.8. Menunjukkan Prilaku
Cinta Tanah Air
1.9. Menunjukkan prilaku
Mengenal Keragaman
budaya daerah
1.10. Memiliki Keterampilan
memecahkan
masalah,berfikir logis,kritis
dan kreatif.
2.1. Memiliki dokumen deteksi 2.1.1. Data berat badan
pertumubuhan anak (data menurut umur (sangat
berat badan, tinggi badan, kurang, kurang,
lingkar kepala, dan status normal, resiko berat
gizi) badan lebih).
2.1.2. Data tinggi badan
menurut umur (sangat
pendek, pendek,
normal, tinggi).
2.1.3. Data berat badan
menurut tinggi badan
 (gizi buruk, gizi
kurang, gizi baik,
beriseko gizi lebih, gizi
lebih, obesitas)
2.1.4. Informasi interpretasi
terhadap status gizi
anak berdasarkan
lingkar kepala menurut
usia dan jenis kelamin
(macrocephaly, normal,
microcephaly)
2.2. Memiliki dokumen deteksi
perkembangan anak
(DDTK, KMS, KPSP)
3.1. Memiliki dokumen 3.1.1. Muatan/materi
kurikulum tingkat satuan Pembelajaran yang
Pendidikan (KTSP) dikembangkan sendiri
oleh satuan dengan
mengacu visi, misi dan
tujuan satuan PAUD.
3.1.2. Karakteristik memuat
metode pembelajaran,
nilai-nilai yang menjadi
kekhasan lembaga dan
kegiatan penunjang
lainnya tersedia serta
mengakomodir budaya
setempat.
3.1.3. Lembar pengesahan
KTSP minimal dari
pimpinan lembaga.
3.2. Memiliki acuan kurikulum 3.2.1. Nasional
lokal dan nasional 3.2.2. Campuran nasional
dan internasional
3.2.3. Campuran nasional
dan local
3.3. Memiliki data layanan 3.3.1. Dokumen layanan
menurut kelompok
usia dinyatakan “YA”
jika daftar anak didik
menurut kelompok
usia (sejak lahir – 2
tahun, 2 – 4 tahun,
atau 4 – 6 tahun)
tersedia.
3.3.2. Dokumen layanan
menurut kelompok
usia dinyatakan
“TIDAK” jika tidak
memuat ketentuan di
atas.
4.1. Memiliki perencanaan 4.1.1. Identitas program
pembelajaran (RPPM dan layanan (nama satuan
RPPH) semester,
bulan/minggu, tema
sub tema, kelompok

4.2. Pelaksanakan pembelajaran
1 pembelajaran melalui
5.1. Tenaga Pendidik dan
Kependidkan
usia)
4.1.2. Aspek Pengembangan
dan Kompetensi Dasar
yang dipilih
4.1.3. Materi pembelajaran
4.1.4. Rencana kegiatan
4.1.5. Tujuan pembelajaran
4.1.6. Langkah-langkah
(kegiatan)
pembelajaran
4.1.7. Penilaian pembelajaran
(asesmen) pada setiap
kelompok usia yang
dilaksanakan
4.1.1. Melaksanakan
bermain secara
individual
4.1.2. Melaksanakan
pembelajaran melalui
bermain secara
berkolompok
4.1.3. Melaksanakan
pembelajaran melalui
bermain diluar
ruangan
4.1.4. Melaksanakan
pembelajaran dengan
melibatkan
orangtua/keluarga
4.1.5. Melaksanakan
kunjungan lapangan
4.2.1. Melaksanakan
pembelajaran yang
menyenangkan
4.2.2. Memfasilitasi tiga
kegiatan main yang
terintegrasi
4.2.3. Memfasilitasi kegitan
belajar dengan
pendekatan saintifik
4.2.4. Memamfaatkan
Sumber Belajar
berbasis potensi
lingkungan Sekitar
4.2.5. Memanfaatkan Sumber
belajar yang berbasis
IT
4.2.6. Memfasilitasi Layanan
belajar yang inovatif
5.1.1. Pendidik Berkwalifikasi
S1-PAUD
5.1.2. Pendidik mengikuti
diklat dasar kePAUDan
 5.1.3. Kwalifikasi tenaga
kependidikan minimal
SMA
5.1.4. Tenaga kependidikan
mengikuti pelatihan
6.1. Sarana Bermain 6.1.1. Satuan Pendidikan
memiliki sarana
bermain
6.1.2. Alat bermain
sensorimotor
6.1.3. Alat bermain peran
6.1.4. Alat bermain
pembangunan
6.1.5. Alat bermain seni
6.1.6. Alat bermain
keaksaraan
6.1.7. Alat bermain diluar

6.2. Ketersediaan Sarana 6.2.1. Listrik / penerangan

lain
6.2.2. Instalasi Air
6.2.3. Jamban, Toilet dengan
air bersih
6.2.4. Fasilitas cuci tangan
dengan air mengalir
6.2.5. Instalasi Internet
6.2.6. Fasilitas pertolongan
pertama pada
kecelakaan
6.3. Prasarana 6.3.1. Bangunan Satuan RA
6.3.2. Ruang bermain /
belajar
6.3.3. Ruang Guru
6.3.4. Ruang Kepala Sekolah
6.3.5. Halaman
7.1. Perencanaan 7.1.1. Memiliki Visi, Misi dan
tujuan satuan
pendidikan
7.1.2. Memiliki Rencana
kegiatan satuan
pendidikan dalam satu
tahun
7.1.3. Memiliki Kalender
Pendidikan tahun
berjalan yang dibuat
oleh satuan RA
7.2. Pengorganisasian 7.2.1. Memiliki Struktur
organisasi satuan RA
7.2.2. Memilik Deskripsi
tugas pokok dan fungsi
(Tupoksi)
7.2.3. Memiliki Tata tertib
pendidik dan tenaga
kependidikan
7.3. Pelaksanaan 7.3.1. Pengembangan
 kompetensi pendidik
dan tenaga
kependidikan
7.3.2. Pelibatan
orangtua/keluarga
8.1. Pengawasan Supervisi 8.1.1. Memiliki Instrumen
pengawasan
8.1.2. Memiliki Hasil
pengawasan
8.1.3. Memiliki Tindak lanjut
hasil pengawasan
8.2. Memiliki SOP 8.2.1. Menerapkan standar
keamanan anak dan
kebersihan lingkungan
8.2.2. Menerapkan BHBS
8.2.3. Membangun Kerjasama
dengan pihak terakait
(dinas Kesehatan,
dinas sosial,
kementrian agama,
pemerintah daerah)
8.3. Memiliki RAPBS 8.3.1. Dokumen biaya
investasi
8.3.2. Dokumen biaya
operasional
8.3.3. Dokumen biaya
personal
8.4. Memiliki buku-buku 8.4.1. Catatan pemasukan
administrasi keuangan 8.4.2. Catatan pengeluaran
8.5. Memiliki laporan keuangan 8.5.1. Laporan bulanan
8.5.2. Laporan tahunan
9.1. Memiliki dokumen 9.1.1. Tujuan
perencanaan penilaian 9.1.2. Prosedur
9.1.3. Teknik Penilaian
9.2. Memiliki dokumen penilaian 9.2.1. Ceklis
perkembangan anak 9.2.2. Catatan anekdot
9.2.3. Hasil Karya
9.3. Memiliki laporan 9.3.1. Berkala
perkembangan anak (mingguan/bulanan/tri
wulan)
9.3.2. Setiap semester

II. PRESTASI RAUDATUL ATHFAL, KEPALA, DAN GURU DALAM 4 TAHUN

TERAKHIR
a. Prestasi Madrasah
1. Tingkat Nasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan
 2. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 6 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 5 - 6 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 3 - 4pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 – 2 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 9 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 7 - 9 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 4 - 6 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–3 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

4. Tingkat Kecamatan
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 15 prestasi tingkat kecamatan
3 Memiliki 11 - 15 prestasi tingkat kecamatan
2 Memiliki 6 - 10 prestasi tingkat kecamatan
1 Memiliki 1–5 prestasi tingkat kecamatan
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

b. Prestasi Kepala Madrasah

1. Tingkat Nasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

2. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 6 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 5 - 6 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 3 - 4pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 – 2 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 9 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 7 - 9 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 4 - 6 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–3 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan
 4. Tingkat Kecamatan
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 15 prestasi tingkat kecamatan
3 Memiliki 11 - 15 prestasi tingkat kecamatan
2 Memiliki 6 - 10 prestasi tingkat kecamatan
1 Memiliki 1–5 prestasi tingkat kecamatan
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

c. Prestasi Guru
1. Tingkat Nasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

2. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 6 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 5 - 6 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 3 - 4pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 – 2 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 9 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 7 - 9 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 4 - 6 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–3 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

4. Tingkat Kecamatan
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 15 prestasi tingkat kecamatan
3 Memiliki 11 - 15 prestasi tingkat kecamatan
2 Memiliki 6 - 10 prestasi tingkat kecamatan
1 Memiliki 1–5 prestasi tingkat kecamatan
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

d. Prestasi Siswa
1. Tingkat Nasional
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 3 prestasi tingkat nasional
3 Memiliki 3 prestasi tingkat nasional
2 Memiliki 2 pestasi tingkat nasional
1 Memiliki minimal 1 prestasi tingkat nasional
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan
 2. Tingkat Provinsi
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 6 prestasi tingkat Provinsi
3 Memiliki 5 - 6 prestasi tingkat Provinsi
2 Memiliki 3 - 4pestasi tingkat Provinsi
1 Memiliki minimal 1 – 2 prestasi tingkat Provinsi
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

3. Tingkat Kabupaten
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 9 prestasi tingkat kabupaten
3 Memiliki 7 - 9 prestasi tingkat Kabupaten
2 Memiliki 4 - 6 prestasi tingkat Kabupaten
1 Memiliki 1–3 prestasi tingkat Kabupaten
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

4. Tingkat Kecamatan
Level Indikator
4 Memiliki lebih dari 15 prestasi tingkat kecamatan
3 Memiliki 11 - 15 prestasi tingkat kecamatan
2 Memiliki 6 - 10 prestasi tingkat kecamatan
1 Memiliki 1–5 prestasi tingkat kecamatan
Piagam/Sertifikat/Surat Keputusan

III. KEADAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Level 1. Kualifikasi akademik guru minimum sarjana (S1) atau

diploma empat (D4).
4 90%-100% guru berpendidikan S1/D4.
3 80%-<90% guru berpendidikan S1/D4.
2 70%-<80% guru berpendidikan S1/D4.
1 Kurang dari 70% guru berpendidikan S1/D4.
Ijazah

Level 2. Guru yang memiliki sertifikat pendidik.

4 85%-100% mengajar sesuai latar belakang pendidikannya.
3 70%-<85% mengajar sesuai latar belakang pendidikannya.
2 55%-<70% mengajar sesuai latar belakang pendidikannya
1 Kurang dari 55 % memiliki sertifikat pendidik.
Sertifikat Pendidik

IV. KONDISI SARANA PRASARANA

Level 1. Ruangan penunjang yang cukup.

4 Memiliki ruang Belajar/kepala sekolah/madrasah, guru dengan
luas dan sarana sesuai ketentuan
3 Memiliki ruang belajar, kepala sekolah/madrasah, guru,
dengan sarana belum sesusi dengan ketentuan
2 Memiliki ruang belajar dan kepala sekolah,
1 Memiliki hanya ruang belajar
Data sarana dan observasi lingkungan
Level 2. Sekolah/madrasah memiliki WC/jamban.
4 Minimum terdapat 1 (satu) unit jamban untuk kurang dari 25
siswa pria, 1 (satu) unit jamban untuk kurang dari 20 siswa
wanita
3 Minimum terdapat 1 (satu) unit jamban untuk setiap 30 siswa
pria, 1 (satu) unit jamban untuk setiap 35 siswa wanita
2 Minimum terdapat 1 (satu) unit jamban untuk setiap 40 siswa
1 Terdapat 1 (satu) jamban
Data sarana dan observasi lingkungan
Lampiran 3
FORMAT PENGAJUAN PESERTA LOMBA MADRASAH REFORM
TAHUN 2021

Kabupaten/Kota : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No. Tlp : …………………………………………………

No Nama Madrasah Jenjang Alamat No Tlp/HP Ket

Lembaga Kep. Madrasah
1
2
3
4

Dikirim ke alamat : Panitia Lomba Madrasah Reform

Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. NTB
U.P. Bidang Pendidikan Madrasah
J. Udayana No. 06 Mataram ……………………………., 2021
Contac person:
Laila Ismi (Ketua Panitia) 081 Kepala Kantor Kementerian Agama
Ahmad Ikmal (Sekretaris) 081907725074 Kab/Kota……………………………….

……………………………………………….