FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Ikamago Futsal Competition

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Nama Tim : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….………
………………………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………………

Dengan ini bersedia menjadi peserta “Ikamago Futsal Competition” dengan

biaya pendaftaran sebesar Rp. 150.000,- dan bersedia mentaati semua ketentuan dan aturan
yang telah ditentukan panitia. Syarat-syarat pemain:
1. Dalam satu tim berjumlah maksimal 12 orang yang terdiri dari 10 pemain dan 2 official.
2. Setiap pemain hanya dapat mengikuti satu tim saja, tidak boleh lebih.
3. Pemain adalah Mahasiswa IAIN Kediri dan Alumni Gontor. Dilarang keras melibatkan
pemain luar selain tertera diatas. Dan apabila melanggar, peserta akan didiskualifikasi.
4. Setiap tim wajib menyerahkan fotokopi KTP/KTM yang masih belaku pada saat
Pertandingan, dan setiap tim harus satu jurusan.
5. Setiap peserta wajib membubuhkan foto 3 x 4 pada lampiran formulir telah disediakan
oleh panitia.
6. Setiap tim diwajibkan untuk membawa formulir beserta lampiran ini ketika Technical
Meeting dan pertandingan.
7. Setiap tim diharapkan untuk memakai jersey timnya masing-masing ketika
pertandingan.
8. Bersedia mentaati Semua peraturan, sistem & jadwal pertandingan yang telah
ditetapkan oleh panitia.
9. Contact Person
Ridwan : 0895322370808

Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia

mematuhi semua peraturan, serta siap menerima sanksi dari panitia penyelenggara
dalam bentuk apapun jika terbukti melanggar.

Nama Tim : ...........................................................................

Penanggung jawab : ...........................................................................
No. HP : ...........................................................................

□ Mengambil Formulir □ Lunas

Pembayaran : Rp. ..................................

Kediri,...........................2019

(_____________________)
Nama dan tanda tangan

Note:
Pendaftaran dapat dilakukan : langsung ke camp ikamago (ikatan mahasiswa gontor).

DAFTAR PEMAIN DAN OFFICIAL TIM

Berikut saya lampirkan: ..........................................................
PEMAIN

1 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

2 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

3 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

4 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

5 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

6 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :

3x4

7 Nama :
 No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

8 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

9 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

10 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

OFFICIAL TEAM

1 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4

2 Nama :
No. Punggung :
No. HP :
Jurusan :
No. Stambuk/NIM :
3x4