Rayon : Model N.
9:
No.SP : Lembar ke : 1/2/3/4
SURAT PESANAN OBAT NARKOTIKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........
Jabatan : ........
Alamat : ……
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : ........
Alamat & No. Telepon : ........
Sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :
Apotik / PBF / Lembaga :………………………………………………………………..
Pesanan,
( )
No. SIPA : .....................................