Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : apt. ……………. S. Farm.
Nama Unit Layanan : .
Alamat unit Layanan :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor Telepon :

Menyatakan bahua akan melakukarr registrasi pada Aplikasi Sistern Pelaporan


Narkotika dan Psikotropika (SIPNAP) dan Sistem Informasi Monitoring dan Pembinaan
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian (SIMONA).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Tasikmalaya,……………………….

Ttd diatas materai

( )
Apoteker Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai