Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PKM Mandalle

    Diunggah oleh

    Sukma Kadir
    27 tayangan1 halaman
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang diisi oleh pasien dan petugas kesehatan. Formulir ini memuat identitas pasien, diagnosa medis, tindakan yang akan dilakukan, manfaat dan risiko tindakan, serta persetujuan atau penolakan pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Contoh inform choice pkm mandalle

    Judul Asli

    Pkm Mandalle

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang diisi oleh pasien dan petugas kesehatan. Formulir ini memuat identitas pasien, diagnosa medis, tindakan yang akan dilakukan, manfaat dan risiko tindakan, serta persetujuan atau penolakan pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    27 tayangan1 halaman

    PKM Mandalle

    Diunggah oleh

    Sukma Kadir
    Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang diisi oleh pasien dan petugas kesehatan. Formulir ini memuat identitas pasien, diagnosa medis, tindakan yang akan dilakukan, manfaat dan risiko tindakan, serta persetujuan atau penolakan pasien setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS MANDALLE
    Jl. Poros Makassar Pare Desa Tamarupa, Kecamatan Mandalle Kabupaten Pangkep - Kode Pos 90655
    Call Centre : 085 242 477 877 Email : pkmmandalle@gmail.com

    Mandalle, / /20

    INFORMED CHOICE
    (Pemberian Informasi)

    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    Diagnosa :
    Tindakan :
    Manfaat Tindakan :
    Resiko / Komplikasi Tindakan :

    Akibat jika dak dilakukan ndakan :


    Dari penjelasan yang diberikan, telah saya menger segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut,
    serta ndakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca ndakan yang dapat terjadi sesuai
    penjelasan yang diberikan.
    Pasien Petugas Kesehatan

    ( ) ( )
    ...............................................................................................
    Mandalle, / /20

    INFORMED CONSENT
    PERSETUJUAN / PENOLAKAN
    Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
    Nama .................................... Umur ........ Tahun, laki-laki / perempuan, Alamat : .....................................
    Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan untuk dilakukan ndakan .............................................
    terhadap saya / orang tua / suami / istri / anak / wali dari nama ............................... umur ........ tahun,
    laki-laki / perempuan, alamat ......................................................
    Saya memahami perlunya dan manfaat ndakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seper di atas kepada
    saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin mbul jika dilakukan / dak dilakukan.

    Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pas , maka keberhasilan ndakan
    kedokteran bukanlah ilmu pas , maka keberhasilan ndakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
    sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

    Pasien Petugas Kesehatan

    ( ) ( )

    Saksi I Saksi II

    ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai