PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGKAHUI
Jalan Pembangunan RT 10, Desa Mangkahui, Kecamatan Murung
Telp/SMS/WA. 0821 6899 8282 Kode Pos 73911

INFORMED CONSENT
(Sesuai dengan UU No.29 Th. 2009 Tentang Praktik Kedokteran Bagian Ketiga Paragraph Pasal 45)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat/Telp :
Pekerjaan :
Adalah (Suami /Istri/Orang tua/Anak/Wali) …………..dari penderita/pasien :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan dari pihak Puskesmas Mangkahui, tentang pentingnya Tindakan Medis
pada pasien tersebut, saya telah memahami segala manfaat dan resikonya, dengan ini menyatakan,

MENYETUJUI / MENOLAK

Tindakan Medis terhadap pasien tersebut berupa …………………………………,beserta segenap

tindakan penyertanya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Mangkahui, 2020
Dokter Puskesmas Mangkahui Yang Menyatakan

(……………………………….) (……………………………)

Petugas Puskesmas Mangkahui Saksi

(……………………………….) (……………………….……)