UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :
Jam :

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. B
- Usia / tanggal lahir : 46 tahun, 05 Oktober 1971
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Desa Jelapat 1, Tamban, Batola
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :Dm tipe II, Ulkus diabetikum, Anemia,
CKD
- No. Medical record : 32.75.43
- Tanggal masuk : 23 September 2017

Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
2. Riwayat kesehatan lalu
Klien memiliki riwayat penyakit DM sejak

Alergi :

Luka sebelumnya :

3. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit DM seperti yang
dialami klien saat ini.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

V. RIWAYAT SPIRITUAL
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
- Composmentis
- Tinggi badan
- Berat badan
- IMT
- penampilan
2. Tanda – tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
3. Sistem pernafasan
- Hidung :
- Leher :
- Dada :
- Apakah ada clubbing finger : tidak ada
4. Sistem kardiovaskuler
- Conjungtiva
- bibir
- Arteri carotis
- Suara jantung :
- CRT
5. Sistem pencernaan
- Bibir (lembab, kering pecah2)
- Kemampuan menelan
- Gerak peristaltik
- Abdomen perkusi
6. Sistem indra
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
c. Fungsi motorik :
8. Sistem muskuloskeletal
- Skala aktivitas
- Skala kekuatan otot
9. Sistem integumen

10. Sistem endokrin

11. Sistem perkemihan

 12. Sistem reproduksi
- Haid pertama
- Siklus haid
13. Sistem imun
- Alergi
- Immunisasi
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat transfusi dan reaksinya

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan nutrisi
- Selera makan
- Menu makan dalam 24 jam
- Frekuensi makan dalam 24 jam
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan
- Pembatasan pola makan
- Cara makan
- Ritual sebelum makan
B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam
- Frekuensi minum
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam
C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
- Tempat pembuangan
- Frekuensi ? kapan ? teratur ?
- Konsistensi
- Kesulitan dan cara menanganinya
- Obat-obat untuk memperlancar BAB / BAK
D. Perhitungan intake output cairan (balance cairan)

E. Kebutuhan istirahat tidur

- Apakah cepat tertidur
- Jam tidur (siang/malam)
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan
- Apakah tidur secara rutin
F. Kebutuhan Olahraga
- Program olahraga tertentu
- Berapa lama melakukan dan jenisnya
- Perasaan setelah melakukan olahraga
G. Rokok / alkohol dan obat – obatan
H. Personal hygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Agunting kuku
- Gosok gigi
I. Aktivitas / mobilitas fisik
 - Kegiatan sehari-hari
- Pengaturan jadwal harian
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
- Kesulitan pergerakan tubuh
- Skala aktivitas
- Skala keluatan otot
J. Rekreasi

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan
- Laboratorium
- Rontgen Foto
- CT Scan
- MRI, USG, EEG, ECG
IX. Therapy saat ini
Golongan
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara Pemberian
Obat

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Metrodinazole 3 x 1 fls Drip

Novorapid 3 x 6 ui Sc

Levemir 12 ui Sc

Cilostazole 3x1 Oral

Asam folat 3x1 Oral

Aminefron 3x1 Oral

 SF 1x1 Oral

Paracetamol 1 IV

X. ANALISIS DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1

3
 4

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Integritas jaringan
2.
3.

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1

2
 3

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Nomor Diagnosa
No Jam Tindakan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1

3
 4

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN / SOAPI)

Hari / Tanggal :
Jam Nomor Diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf
No
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) (P)
1

3
4

Banjarmasin, Oktober 2017

Preceptor Akademik, Preseptor Klinik,

Mira, S.Kep.,Ns Misrah, S.Kep.,Ns