Telah disetujui Preseptor Klinik Telah disetujui Preseptor Akademik

Hari/Tanggal : Hari/Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :

STASE PPKD
PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PADA NY. M DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DI RUANG

LAPORAN KASUS
OLEH:

NPM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TAHUN 2023/2024
 LAPORAN KASUS
GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Disusun Oleh :
, S.Kep
NPM:

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU
TAHUN 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN NY. M DENGAN GANGGUAN
MOBILITAS FISIK

Nama Mahasiswa : Tanggal Praktek :

Nomor NPM : Tempat Praktek :

1. Data Biografi
Identitas Klien :
Nama : An. A No Register :
Umur : 13 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds. Selali Pino Raya
Tanggal masuk RS :
Tanggal pengkajian :
Diagnosa medis : Penurunan Kesadaran
Identitas Keluarga :
Nama/Umur : Tn. R No Telepon :0853-xxxx-xxxx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Selali Pino
Raya
Sumber informasi : Orang Tua

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
1) Keluhan utama/alasan masuk RS :
Pasien datang rujukan dari RS Hasanudin Damrah dengan Keadaan Koma
pasca kecelakaan tunggal.
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga mengatakan pasien belum sadarkan diri akibat kecelakaan tunggal
dan hanya sesekali terdengar suarah merintih.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah dialami : Cidera Kepala (-)
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, dll
5) Riwayat Spiritual
- Support sistem dalam keluarga
Keluarga An.A saling mensuport untuk kesembuhan An.A, mereka saling
bergantian menjaga dan merawat An.A selama dirumah sakit.
- Kegiatan keagamaan
Keluarga An.A juga taat dalam melakukan kegiatan keagamaan , jika
saat nya solat mereka bergantian untuk beribadah.

3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera Makan Baik -
2. Menu Makan Bubur, Sayur dan Lauk Bubur dan susu
3. Frekuensi Makan 3 kali sehari 3 kali sehari
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola Melalui mulut Melalui NGT
makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara Makan - -
7. Ritual saat makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

 1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum 8 gelas/hari 8 gelas /hari
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Cara pemenuhan Minum air putih Balance cairan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB (Buang Air Besar)
1. Tempat pembuangan Kamar mandi Popok celana
2. Frekuensi (waktu) 1x/hari 1/hari
3. Konsistensi Lembek Cair
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

BAK (Buang Air Kecil)

1. Tempat pembuangan Kamar mandi Urine bag
2. Frekuensi 3-4x/hari 4-7x/hari
3. Warna dan bau Kuning/ ammonia Kuning
4. Volume 500-700 cc jernih/ammonia
5. Kesulitan Tidak ada 700-1000 cc
Tidak ada

D. Istirahat Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam Tidur
- Siang 3 jam KOMA
5 -7 jam
- Malam
2. Pola tidur 2 kali sehari
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada

4. Kesulitan tidur Tidak ada

C. Antropometri

Tinggi badan : 140 cm

 Berat badan : 50 kg
Lingkar lengan atas : 16 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 115 cm
Lingkar perut : 115 cm
Skin fold : tidak ada

D. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris,
- Leher : TAK
- Dada : retratsi dinding dada
- Bentuk dada : normal
- Gerakan dada : simetris
- Suara nafas : Ronchi (-) wheezing (-)
- Apakah ada Clubing Finger ( Tidak )

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjungtiva : an anemis
bibir pucat, arteri carotis : kuat, tekanan vena jugularis : tidak
- Ukuran jantung : normal

F. Sistem Pencernaan
- Bibir : kering dan pecah-pecah
- Mulut : Tidak ada kendala
- jmlh gigi : utuh
- Gaster : gerakan peristaltic(+)
- Abdomen : BU (+) NT (-)
- Anus : lecet (-)

G. Sistem Panca Indera

1. Mata : tidak ada keluhan
2. Hidung : tidak ada keluhan
3. Telinga : tidak ada keluhan

H. Sistem syaraf
1. Fungsi ceberal
a. Status mental : Normal
 b. Kesadaran : Compos mentis
c. GCS : E: 4, M: 6, V : 5
d. Bicara : tidak ada respon
2. Fungsi motorik : massa otot , tonus otot , kekakuan otot
o
3. Fungsi sensorik : suhu (38,8 C)
4. Fungsi cerebelum : pasien masih dalam efek obat bius
5. Refleks : bisep , patela babinski
6. Iritasi meningen : kaku kuduk (-)

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk kepala , gerakan ,
2. Vertebrata : scoliosis lordosis kyposis
gerakan ROM , fungsi gerak ,
3. Pelvis : Gaya jalan , gerakan ,
ROM , trendenlenberg test , Ortolani/Barlow
4. Lutut : Bengkak ,kaku ,gerakan ,
Mc Murray Test , Ballomen Test
5. Kaki : bengkak , gerakan , kemampuan jalan ,
tanda tarikan
6. Tangan : bengkak , gerakan , ROM
J. Sistem Integumen
- Rambut : warna , mudah dicabut ,
- Kulit : warna , temperatur ,
kelembaban bulu kulit , erupsi , tai lalat ruam tekstur ,
- Kuku : warna , permukaan kuku, ,mudah patah , kebersihan

K. Sistem
L. Endokrin
- Kelenjar thyroid :
- Ekskresi urine berlebihan , polidipsi ,poliphagi ,
 - Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
- Oedema palpebra moon face Oedema anasakra
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia disuria kencing batu
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : putting , aerola mamae , besar
- Labia mayora dan minora bersih secret bau
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis : uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut : kumis janggut ketiak
- Pertumbuhan jakun perubahan suara
N. Sistem Imun
- Alergi (cuaca , debu bulu binatang zat kimia )
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu urticaria
lain-lain
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium -2023
pemeriksan hasil nilai normal
hemoglobin 8,5 g/dL 12-14 g/dL
Leukosit 11.200/uL 5.000-10.000 /uL
Trombosit 120.000 /ul 150.000-
400.000/ul
Hematokrit 30% 42-52 %
BSS : 69 mg% 60-140 mg%
rapid antigen negative negative

5. Terapi saat ini Terapi saat ini

No TINDAKAN
1 Siap kan Alat dan Perlengkapan
2 Info consent
3 Pindahkan bantal pasien dari tempat tidur, lalu Lepaskan pakain pasien dang
anti dengan selimut mandi, pasang perlak dan handuk kecil.
4 Mandikan pasien dengan urutan sebagai berikut :
1. Basuh muka
2. basuh lengan
3. Turunkan Selimut mandi kebagian perut, basuh dada dan perut
4. membasuh punggung dan pasangkan pakaian atas pasien
5. membasuh kaki
6. membasuh daerah lipatan dan genetalia, pakai kan celana pasien
5 Keringkan badan pasien, ganti selimut mandi dengan tidur
6 Atur posisi pasien

ANALISA DATA
 Nama Klien : An.A
Ruang rawat :
Diagnosa medik : Penurunan Kesadaran

No Data Etiologi Masalah keperawatan

1. DO : Kecelakaan tunggal Gangguan personal
S: 38,8oC Hygiene

N:97 x/m Tidak sadarkan diri

RR:17x/m
.
SPO2 : 98%
Terpasang Kateter,NGT,
.
dan monitor

DS: keluarga mengatakan

pasien Tidak Sadarkan
diri.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Nama Klien : An.A
Ruang rawat : Ruang
Diagnosa medik : Penurunan kesadaran

No SDKI SLKI SIKI RASIONAL

1. Penurunan Setelah dilakukan Manajemen
Kesadaran pasca tindakan Personal Hygine 1. Penurunan
kesadaran dan
kecelakan tunggal keperawatan
Observasi personal hygine
dan gannguan mengelap dan 1. Memposisikan pasca
personal hygine tubuh pasien pasien dengan kecelakaan
posisi semi tunggal.
menggunakan air
fowler.
hangat supaya 2. Mengarahkan
menjaga kerbersihan anggota kelurga
agar
dan kenyamanan
mendampingi dan
pasien menjaga
kebersihan
pasien

Terapeutik
1. Bersihkan dan
mengelap tubuh
paisen dengan air
hangat
Edukasi
1. Edukasi dan
Anjurkan anggota
kelurga untuk
selau menjaga
kebersihan
pasien

Kolaborasi
1. Kolaborasi
dengan dokter
saraf
 CATATAN PERKEMBANGAN (1)
No
SDKI IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Penurunan Nama Klien

Tanggal : : An.A
2023 Jam : .00 wib s.d .00 wib
Ruang rawat
Kesadaran pasca Jam : : Ruang
.00 wib s.d .00 wib S : keluarga mengatakan
kecelakan tunggal - Berikan: Penurunan
Diagnosa medik posisi semi- pasien belum sadarkan diri.
Kesadaran
dan gannguan Fowler
personal hygine - Mengelap dan O : pasien KOMA
membersikan tubuh RR : 17 x/m
pasien dengan air hangat SPO2:98%

- Edukasi danAnjurkan Terpasang Kateter,NGT,

anggota kelurga untuk Monitor

selau menjaga
kebersihan pasien A : Gangguan personal Hygine

P : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam
diharapan pasien bersih dan
nyaman.

CATATAN PERKEMBANGAN (2)

NSD IMP EV Nama Klien : An.A
Ruang rawat : Ruang
Diagnosa medik : Penurunan Kesadaran
 KI LEMENTASI ALUASI
1 Penurunan Kesadaran Tanggal : 2023 . Jam : .00 wib s.d .00
pasca kecelakan Jam : .00 wib s.d .00 wib wib
tunggal dan gannguan - Berikan posisi semi- S : keluarga mengatakan
personal hygine Fowler pasien belum sadarkan diri.
- Mengelap dan
membersikan tubuh O : pasien KOMA
pasien dengan air hangat RR : 17 x/m
- Edukasi dan Anjurkan SPO2:98%
anggota kelurga untuk Terpasang Kateter,NGT,
selau menjaga Monitor
kebersihan pasien
A : Gangguan personal
Hygine

P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1x24
jam diharapan pasien
bersih dan nyaman.

CATATAN PERKEMBANGAN (3)

No SDKI
Nama Klien IMPLEMENTASI
: An. A EVALUASI

Ruang rawat : Ruang

1 Penurunan Kesadaran Tanggal : 2023 . Jam : .00 wib s.d .00
Diagnosa
pasca kecelakan medik
tunggal Jam : :.00
Penurunan Kesadaran
wib s.d .00 wib wib
dan gannguan personal - Berikan posisi semi- S : keluarga mengatakan
hygine Fowler pasien belum sadarkan diri.
- Mengelap dan
membersikan tubuh O : pasien KOMA
pasien dengan air hangat RR : 17 x/m
- Edukasi dan Anjurkan SPO2:98%
anggota kelurga untuk Terpasang Kateter,NGT,
selau menjaga Monitor
kebersihan pasien
A : Gangguan personal
Hygine

P : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 1x24
jam diharapan pasien bersih
dan nyaman