PROGRAM STUDI PROFESI

NERS FAKULTAS ILMU-ILMU

KESEHATAN UNIVERSITAS
ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa
Yogyakarta Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269.
Web: www.almaata.ac.id

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS ALMA ATA PROGRAM
STUDI NERS

Nama Mahasiswa : Rahmat Syahdan Alwan

NIM : 170300467
Tempat Praktek : Melati 4
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2017

FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
A. Pasien
1. Nama :Tn. S
2. Tempat /tgl lahir (umur) :12-04-1967 Kebonarum Klaten
3. Jenis Kelamin :Laki-laki
4. Agama :Islam
5. Status Perkawinan :Kawin
6. Pendidikan :SMA
7. Pekerjaan :Wiraswasta
8. Suku/Kebangsaan :Jawa
9. Alamat :Kebonarum Klaten
10. Diagnosa Medis :Second Stroke
11. No. CM :1020xxx
12. Tgl masuk RS :22 Desember 2017
 B. Keluarga /Penanggung jawab
1. a. Nama :Ny.T
2. Umur : 50 Thn
3. Pendidikan :SMP
4. Pekerjaan :Ibu rumah tangga
5. Alamat : Kebonarum Klaten
6. Hubungan dengan pasien : Istri
7. Usia perkawinan : 29 tahun

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Kesehatan Pasien
1. Riwayat kesehatan sekarang

Bagian tubuh sebelah kiri lumpuh, sulit digerakin, lemah, kaku dibagian leher.

2. Riwayat kesehatan yang lalu

Pernah mengalami stroke, Hipertensi

B. KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram
Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis keturunan

2. Riwayat kesehatan keluarga

Orangtua pasien Mempunyai penyakit Hipertensi dan tidak ada riwayat
penyakit menular

III. POLA KEBIASAAN PASIEN

A. Aspek Fisik-Biologis
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien makan 3 kali sehari, pagi, siang,malam. Makan nasi,sayur,tempe,ikan.
Tetapi rendah garam. Pasien mempunyai makanan pantangan seperti daging,
makanan asin, pokoknya makanan yang dapat menaikkan tensi itu menjadi
makanan pantangan pasien. Pasien minum 5 gelas perhari.
b. Selama sakit
Pasien makan di rumah hanya setengah dari porsi yang disediakan,
karena makanannya rasanya asin, dan kesulitan makan, harus dibantu
oleh istri karena tubuh bagian kiri mengalami kelemahan. Jadi aktivitas
pasien di bantu oleh penunggu pasien.

2. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
BAB 1 kali sehari dan BAK 2 kali sehari. Jarang mengalami masalah
dalam pencernaan selama dirumah.
 b. Selama sakit
Selama sakit pasien BAB di bantu oleh istri Pasien BAB 2 hari sekali,
BAK 1 kali sehari. Sulit untuk BAB saat dirumah sakit karena belum
terbiasa BAB di tempat tidur atau BAB secara berbaring. Tidak pernah
memakai obat pencahar selama di rumah sakit. BAK juga sulit karena
belum terbiasa BAK di pispot rasanya tidak bisa keluar saat mau BAK.

3. Pola aktivitas Istirahat-Tidur

a. Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Pasien selama dirumah jarang untuk berolahraga karena merasa
bekerja adalah sebagian dari pada olahraga. Pasien saat di rumah
beraktivitas secara normal tidak ada gangguan, tidak ada kelemahan
otot sebelum masuk rumah sakit.kegiatan pasien sebelum masuk
rumah sakit normal-normal saja semua aktivitas dilakukan secara
mandiri tampa ada gangguan.
2) Kebutuhan tidur

Pasien saat di rumah tidur 5-6 jam,tetapi sering bergadang dipos

ronda sama warga sekitar. Jadi tidur kurang teratur. Kasien kadang-
kadang tidur siang, lalau merasa lelah baru pasien melakukan tidur
siang.

b. Selama sakit
1) Keadaan aktivitas
Selama sakit pasien tidur 8-9 jam sehari karena tubuh bagian kirinya
mangalami menurunan kekuatan, sehingga pasien mengalami kurang
gerak, jadi pasien merasa lemas sehingga pasien tidur terus. Pasien
beraktifitas ditempat tidur, seperti berpindah tempat,duduk,miring
kanan,miring kiri, itu semua dibantu oleh keluarga yang menunggu
pasien.
 2) Pernafasan
Saat Sakit pasien diberikan alat bantu napas selang canul 3 liter
per menit. Marasa sedikit sesak napas. Klien batuk selama
dirumah sakit, tetapi tidak sering (sekali-sekali).

3) Keadaan Kardiovaskuler
Ada perasaan berdebar-debar,tidak ada neyri dada yang
menyebar, pusing, lemas
4) Kebutuhan Tidur
Pasien selama dirumah sakit tidak ada kesulitan tidur, sering
merasa ngantuk, merasa lelah, dan lemas.
4. Pola Kebersihan Diri
a. Kebersihan Kulit
Pasien mandi 2 kali sehari, sebelum sakit mandi secara mandiri. Saat
sakit pasien hanya di lap dengan handus basah setiap pagi dan sore oleh
istrinya. Kulit pasien lembab, agak bau keringat.
b. Rambut
Rambut berwarna hitam beruban, tidak rontok, tetapi agak kotor,berketobe
tetapi tidak banyak.

c. Telinga
Tidak ada gangguan pada pendengaran pasien, telinga memiliki sedikit
serumen. Tidak ada nyeri tekan pada telinga
d. Mata

Tidak ada gangguan penglihatan, reaksi cahaya bagus, mata simetris antara
kanan dan kiri

e. Mulut

Kebersihan mulut baik, 2 kali menggosok gigi setiap hari, gosok gigi di
bantu oleh istri pasien, mulut bengkok karena serangan stroke, sulit
berbicara,mengunyah agak sulit,
 f. Genetalia

Dalam batas normal

g. Kuku/kaki

Kuku pasien bersih.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : CM (composmentis)
2. TB, BB : 169, 81
3. Tanda-tanda vital : S: 370C N: 80 x/menit RR: 20 x/menit TD: 130/80
mmHg

B. Pemeriksaan secara sistematik (cepalo-caudal)

1. Kepala :
a. Bentuk kepala ovale, kulit kepalaa sedikit kotor, ketombe
b. Pertumbuhan rambut baik, lebat, tidak mudah rokok
c. Mata:
- Kebersihan mata baik
- Konjunctiva merah muda
- Pemeriksaan pupil isokor
- Reflek terhadap cahaya baik

d. Telinga
- Bentuk simetris
- Lubang telinga sedikit ada serumen
- Kebersihan sedikit kotor
- Fungsi pendengaran baik
e. Hidung
- Fungsi pembauan dalam batas normal
f. Mulut dan tenggorokan
 - Kemampuan bicara sedikit terganggu karena mulut pasien bengkok atau
pelo karena serangan stroke
- Warna lidah merah mudah keputihan
- Kondisi gigi sedikit mempunyai karang gigi
2. Leher
- Bentuk lonjong
- Pembesaran thyroid
- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
3. Dada
a. Inspeksi
- Bentuk dada simetris
- Tidak ada kelainan bentu dada
- Tidak ada retraksi dada
- Tidak ada ketinggalan gerak
b. Palpasi
- simetris pada waktu bernafas
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak adanya massa
- Pernafasan (20 x/menit, cm kedalaman bernapas)
- Ictus cordis teraba jelas
- Heart rate : 80 X/menit
c. Perkusi
- timpani
d. Auskultasi
- Suara vesikuler
- Bunyi nafas (vesikuler,)
4. Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk simetris
b. Auskultasi
Terdengar suara bising usus
 c. Perkusi

timpani

d. Palpasi
- Tonus otot baik
- Tidak massa
- Tidak ada hernia
5. Anus dan rectum

Tidak ada hemoroid

6. Genetalia
a. Pada pria
- Scrotum ada 2
- Luka penis tidak ada
7. Ekstermitas
a. Atas
- Anggota gerak lengkap
- Ada kelemahan di bagian tangan kiri pasien karena serangan stroke
- Kekuatan otot kanan 5, kiri 2.
b. Bawah
- Anggota gerak lengkap
- Ada kelemahan di bagian kaki kiri pasien karena serangan stroke
- Kekuatan otot kanan 5, kiri 2

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium : darah

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 14.4 14.0-18.0

Eritrosit 5.64 4.70-6.20
 Lekosit 5.0 4.8-10.8
Trombosit 212 150-450
Hematokrit 45.5 37-52
MCH L 25.5 27-31
MCHC L 31.7 33.0-37.0
Urem 36.8 19.0-44.0
Creatinin H 1.18 0.70-1.10
Natrium L 134.5 136.0-145.0

- CT Scan
Hasil :
CT scan kepala non kontras
Tak tampak perdarahan di intracranial

ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : pasien mengatakan anggota gerak Perfusi jaringan Gangguan aliran arteri dan
bagian kiri kaku, lemah, lemas, cerebral tidak efektif vena
pusing karena serangan stroke
DO : KU lemah, kesadaran CM, ada
kelemahan di tubuh bagian kiri,
lemas, TD : 130/70 mmHg N: 80
x/menit RR: 20 x/menit S: 370C

DS : pasein mengatakan aktivitasnya Hambatan mobilitas Kelemahan otot

fisik
kebanyakan dibantu oleh istri
pasien, dari makan, munim,
berpindah posisi, miring kanan
miring kiri dan toileting
DO : KU lemah, kesadaran CM,
kegitan pasien masih dibantu oleh
istri pasien seperti makan,
toileting, miring kanan miring
kiri, karena ada kelemahan di
anggota gerak kiri, kekuatan otot
kanan atas 5, kiri atas 2, kanan
bawah 5, kiri bawah 2.

DS : pasien mengatakan aktivitasnya

Defisit perawatan Kelemahan otot
masih dibantu oleh istri pasien, diri
dari makan, munim, berpindah
posisi, miring kanan miring kiri
dan toileting, mandi, berpakaian
DO : KU lemah, Kesadaran CM,
pasien tidak mampu mandi
sendiri, tidak mampu berpakaian
sendiri, tidak mampu makan
sendiri,tidak mampu toileting
sendiri, semua masih di bantu
oleh istri karena ada kelemahan
otot.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d Gangguan aliran arteri dan vena
 2. Hambatan mobilitas fisik b.d Kelemahan otot (Gangguan muskuloskeletal)
3. Defisit perawatan diri b.d Kelemahan otot
C. PERENCANAAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1. Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
cerebral tidak efektif keperawatan selama 3x24 2. Monitor AGD, ukuran
b.d Gangguan aliran jam diharapkan gangguan pupil, ketajaman,
arteri dan vena perfusi jaringan cerebral kesimetrisan dan reaksi
membaik dengan kriteria 3. Monitor tonus otot
hasil : pergerakan
1. Tekanan systole dan 4. Monitor tekanan intrkranial
diastole dalam rentang dan respon nerologis
yang diharapkan 5. Catat perubahan pasien
2. Komunikasi jelas dalam merespon stimulus
3. Menunjukkan 6. Monitor status cairan
konsentrasi dan orientasi 7. Pertahankan parameter
4. Bebas dari aktivitas hemodinamik
kejang
5. Tidak mengalami nyeri
kepala
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign
keperawatan selama 3x24
fisik b.d Kelemahan sebelum/sesudah latihan
jam diharapkan hambatan
otot (Gangguan mobilitas fisik pasien dan lihat respon pasien saat
teratasi dengan kriteria
muskuloskeletal) latihan
hasil:
1. Klien meningkat dalam 2. Konsultasikan dengan
aktivitas fisik
terapi fisik tentang rencana
2. Mengerti tujuan dan
peningkatan mobilitas ambulasi sesuai dengan
3. Memverbalisasikan
kebutuhan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan 3. Ajarkan pasien atau tenaga
dan kemampuan
kesehatan lain tentang
berpindah
teknik ambulasi
 4. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
5. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
6. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
pasien.
7. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemempuan klien
b.d Kelemahan otot keperawatan selama 3x24 untuk perawatan diri yang
jam diharapkan defisit mandiri.
perawatan diri teratasi 2. Monitor kebutuhan klien
dengan kriteria hasil : untuk alat-alat bantu untuk
1. Klien terbebas dari bau kebersihan diri, berpakaian,
badan berhias, toileting dan
2. Menyatakan makan.
kenyamanan terhadap 3. Dorong klien untuk
kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-
melakukan ADLs hari yang normal sesuai
3. Dapat melakukan ADLS kemampuan yang dimiliki
dengan bantuan 4. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.

D. IMPLEMENTASI
No Implementasi
.
1. 1. Memonitoring TTV
2. Monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
3. Monitor tonus otot pergerakan
4. Monitor tekanan intrkranial
dan respon nerologis
5. Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
6. Monitor status cairan
5. Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
6. Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
7. Pertimbangkan usia klien
jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Jam Respon Pasien
S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
kaku
O = TD : 130/70 mmHg N: 80 x/menit RR:
20 x/menit S: 370C
S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
kaku
O=
S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
kaku
O = anggota gerak kiri kaku dan lemah
S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
kaku
O = anggota gerak kiri kaku dan lemah
S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
kaku
O = anggota gerak kiri kaku dan lemah
 S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
kaku

7. Pertahankan parameter O= RL 20 TPM

S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
hemodinamik
kaku
O = anggota gerak kiri kaku dan lemah

2. 1. Monitoring vital sign S = pasien mengatakan anggota gerak kiri

kaku
sebelum/sesudah latihan dan
O = TD : 130/70 mmHg N: 80 x/menit RR:
lihat respon pasien saat latihan 20 x/menit S: 370C
S = pasien mengatakan anggota gerak kiri
2. Konsultasikan dengan terapi
kaku
fisik tentang rencana ambulasi O= Rencana ROM pasif
sesuai dengan kebutuhan
3. Ajarkan pasien atau tenaga S = pasien mengerti dan melalukan
O = lalukan ambulasi ditempat tidur
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
4. Kaji kemampuan pasien dalam
S= pasien kurang mampu dalam mobilisasi
mobilisasi O= mobilisasi di bantu oleh keluarga
5. Latih pasien dalam
S= pasien mengerti dan melalukan
pemenuhan kebutuhan ADLs O= pasien di latih pemenuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
6. Dampingi dan Bantu pasien
S= pasien mengerti dan melalukan
saat mobilisasi dan bantu O= mendampingi dan membantu dalam
pemenuhan ADLs
penuhi kebutuhan ADLs
pasien.
S= pasien meminta alat bantu untuk di rumah
7. Berikan alat bantu jika klien
O= konsultasikan pemberian alat bantu seperti
memerlukan. crek dan tongkat
8. Ajarkan pasien bagaimana
S= pasien mengerti dan melalukan
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
O= mengajarkan cara merubah posisi
3. 1. Monitor kemempuan klien S= pasien mengatakan masih dibantu istri
O= pasien belum mampu mandiri
untuk perawatan diri yang
 mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien
S= pasien mengatakan masih dibantu istri
untuk alat-alat bantu untuk O= pasien belum mampu mandiri
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
S= pasien mengatakan masih dibantu istri
3. Dorong klien untuk
O= pasien belum mampu mandiri
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
4. Dorong untuk melakukan S= pasien mengatakan masih dibantu istri
secara mandiri, tapi beri O= pasien belum mampu mandiri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
5. Ajarkan klien/ keluarga untuk S= keluarga pasien mengerti
mendorong kemandirian, O= kelurga pasien paham dengan instruksi
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
6. Berikan aktivitas rutin sehari-
S= pasien mengatakan masih dibantu istri
hari sesuai kemampuan. O= pasien belum mampu mandiri
7. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan S= pasien mengatakan masih dibantu istri
aktivitas sehari-hari. O= pasien belum mampu mandiri