8

LAPORAN PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIPERTENSI DAN SKA

DI RUANG KARDIOLOGI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 19 – 23 NOPEMBER 2001

OLEH :

Subhan, S.Kep
NIM. 010030170 B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABA YA
2002
 8

Laporan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN TN. RAMLI DENGAN HIPERTENSI DAN SKA
DI RUANG KARDIOLOGI RSDS SURABAYA
TANGGAL 19 – 23 NOPEMBER 2001

Tempat/tanggal pengkajian : Kardiologi, 30 – 11 - 2001 Tgl. MRS : 13 – 11 – 2001

No. register : 10103653

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama : Tn. Ramli (Laki-laki, 65 tahun).
2. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SMA/pensiunan PNS
6. Bahasa yang digunakan : Jawa dan Indonesia
7. Alamat : Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya
8. Kiriman dari : datang sendiri
B. Penanggung jawab pasien :
Pasien sendiri sebagai penanggung jawab.

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Alasan dirawat : nyeri dada sejak 3 minggu yang lalu. Terasa panas,
nyeri menjalar ke lengan kiri dan punggung atas.
B. Keluhan utama : pasien mengeluh badan terasa lemah, cepat lelah dan
kadang-kadang pusing.

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien pernah menderita
tekanan darah tinggi, menurut pasien penyebabnya tidak diketahui, pasien
tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat alergi seperti obat dan makanan
tidak ada.
B. Riwayat kesehatan sekarang : pasien merasa nyeri dada, terasa panas
yang menjalar ke lengan kiri dan punggung atas sejak 3 minggu yang lalu.
Sedangkan batuk dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Karena nyeri yang
tidak bisa ditahan oleh keluarga dibawa ke rumah sakit.
C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu,
saudara kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.
 9

Genogram :

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan
minum Pola makan 3 kali/hari, tidak Pola makan 3 kali/hari, diet
1. Nutris ada makanan pantangan. TKTPRG
i Minum air putih 6-8 gelas Minum air putih 4-6 gelas,
sehari, kadang-kadang minum kadang minum susu yang
2. Minu kopi. disiapkan.
m

B. Eliminasi BAB dan BAK tidak ada BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Kadang keringat kelainan.
dingin.
C. Istirahat dan tidur Pasien istirahat jam 13.00- Pasien istirahat di tempat
14.30 dan tidur malam 22.00- tidur saja. Tidur kalau
05.30 merasa mengantuk. Kadang
kesulitan tidur kalau
lingkungan berisik.
D. Aktivitas Pasien pensiunan PNS, saat Pasien mengatakan ia hanya
ini hanya di rumah saja. duduk saja karena lemah,
Kegiatan sehari-hari yaitu tetapi jika ke kamar mandi ia
menyiram bunga menunggu merasa cepat lelah.
wartel dan menggendong
cucunya.
E. Kebersihan diri Mandi 2 kali sehari, Dilakukan di kamar mandi
menggosok gigi dilakukan namun hanya sebentar
setelah mandi dan makan. karena merasa lemah dan
cepat lelah.
F. Rekreasi Pasien senang mendngar radio Tidak bisa dilakukan.
dan menonton televise.

VI. Psikososial
A. Psikologis : persepsi pasien terhadap penyakitnya yaitu bahwa ia tidak
belum mengetahui tentang pembatasan diet, pengobatan, faktor resiko dan
perawatan lanjut. Konsep diri : tidak dirasakan sebagai suatu masalah pada
 10

konsep dirinya. Keadaan emosi : pasien pasrah pada keadaan yang

dideritanya sekarang ini. Mekanisme koping adalah berdoa.
B. Sosial : hubungan antar anggota keluarga (istri dan anak-anaknya)
harmonis dimana isteri dengan setia menunggu pasien dan kadag anak-anak
datang menjenguk pasien di rumah sakit.
C. Spiritual : di rumah ibadah dengan sholat 5 waktu, sedangkan di
rumah sakit pasien berdoa dalam hati. Keyakinan tentang kesehatan sekarang
ini adalah bahwa ia mengharapkan agar cepat sembuh selain dengan
mengikuti program terapi juga berdoa.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit sedang, lemah. Kesadaran
kompos mentis, golongan darah O, GCS : 4-5-6, T 150/90 mmHg, N 88
x/menit, S 374 0C, RR 12 X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala
Bentuk dan ukuran normal, kulit kepala bersih.
2. Rambut
Rambut lurus dan sebagian besar berwarna putih serta nampak bersih.
3. Mata (penglihatan)
Ketajaman penglihatan normal, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks
cahaya positif, menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman)
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe,
peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
5. Telinga (pendengaran)
Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan, pemakaian alat
Bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran
dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi
Tidak ada bau mulu perdarahan dan peradangan. Gigi depan tanggal 2.
Ada karang gigi/karies. Lidah bersih dan tidak hiperemik serta tidak ada
peradangan pada faring.
7. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena
jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks
 11

Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi bunyi paru
normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.
9. Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, perkusi
buni redup, bising usus 12 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4
dan ekstremitas bawah 4-4.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :
Pemeriksaan darah tanggal 19-11-2001 : Hb 7,0 g/dl.
Tanggal 20-11-2001 : serum iron 46,0 u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl
(300-400) ; IBC latent 329 u9/dl ; saturasi iron 12,2 % (20-35)
B. Radiologi :
C. EKG/USG/IVP :
D. Endoskopi :

Analisa data
Data pendukung Masalah Etiologi
1. Subyektif : Aktivitas intolerans Kelemahan
Pasien mengatakan badan lemah, cepat secara umum
lelah kalau ke kamar mandi
Obyektif :
Keadaan umum lemah, sakit sedang,
konjungtiva anemis, membrane
mukosa kering, pucat, serum iron 46,0
u9/dl (59-158) ; TIBC 3759 u9/dl
(300-400) ; IBC latent 329 u9/dl ;
saturasi iron 12,2 % (20-35) ; Hb 7,0
g/dl.
Kurang pengetahuan Keterbatasan
2. Subyektif : tentang kondisi, kognitif
Pasien mengatakan belum mengerti pengobatan, factor resiko
tentang pembatasan diet, pengobatan, dan perawatan lanjutan
faktor resiko dan perawatan lanjut
Obyektif :
Bertanya mengenai diet, meminta
ifnromasi, pendidikan SMA,
 12

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum.
2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, factor resiko dan
perawatan lanjut berhubungan dengan keterbatasan koginitf.
 13

Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Aktivitas intolerans Pasien berpartisipasi dalam 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, Mnyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiolgis
berhubungan dengan aktivitas yan diinginkan, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaporesis, terhadap stress aktivitas dan bila ada mrupakan indicator dari
kelemahan secara melaporkan peningkatan dalam pusing atau pingsan. kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas
umum toleransi aktivitas yang diukur Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energi, juga
selama perawatan, tidak 2. Anjurkan pasien tentang teknik penghematan membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
anemis, membrane mukosa energi misalnya menggunakan kursi saat mandi, Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung
lembab, Hb 11-14 gr/dl. melakukan aktivitas dengan perlahan. tiba-tiba. Memberi bantuan hanya sebatas kebutuhan akan
3. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas / mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas
perawatan diri bertahap jika dapat toleransi Meningkatkan toleransi terhadap kemajuan aktivitas dan
mencegah kelemahan
Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen, memperbaiki
4. Dorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih defisiensi untuk menurunkan resiko.
periode aktivitas.
5. Berikan SDM packed (PRC) sesuai indikasi dan
awasi ketat untuk komplikasi transfusi.

Kurang pengetahuan Setelah 3 kali pertemuan 1. Tetapkan dan nyatakan batas tekanan darah Memberikan dasar untuk pemahaman tentang peningkatan
tentang kondisi, pasien dan keluarga mampu normal. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya pada tekanan darah dan mengklarifikasi istilah medis yang sering
pengobatan, factor mengenal dan mengerti tentang jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak. digunakan
resiko dan kondisi, pengobatan, factor 2. Bantu pasien mengidentifikasi factor resiko Factor resiko ini telah menunjukkan hubungan dalam menunjang
perawatan lanjut resiko dan perawatan lanjut jantung yang dapat berubah. hipertensi dan penyakit kardiovaskuler
berhubungan dengan 3. Jelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan Meningkatkan kerjasama dengan regimen pengobatan jangka
keterbatasan dengan rasional, dosis, efek samping yang diperkirakan panjang.
koginitf. dan efek yang merugikan.
4. Anjurkan untuk peningkatan masukan Diuretic dapat menurunkan kadar kalium. Penggantian diet lebih
makanan/cairan tinggi kalium dan minuman yang baik daripadaa obat dan ini untuk memperbaiki kekurangan.
mengandung tinggi kalori. Membantu menurunkan tekanan darah, aerobic juga membantu
5. Dorong pasien untuk membuat program olahraga menguatkan system kardiovaskuler. Latiahn isometric dapat
sndiri seperti aerobic. Tekankan pentingna menghindari meningkatkan kadar katekolamin serum, akan lebih meningkatkan
aktivitas isometric. tekanan darah.
 14

Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Hari/tanggal
Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan
kep. (jam)
Selasa, 20 – 11- 2001 Jam 20.30
1. 16.15 Mengganti PRC yang habis dengan RL S : mengatakan masih lemah, cepat lelah kalau ke
19.30 Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas, nyeri dada, keletihan dan kelemahan kamar mandi
yang berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan. O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa
Mengnjurkan pasien tentang teknik penghematan energi misalnya menggunakan kering,
kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan. A : masalah belum teratasi
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas. P: tindakan keperawatan dipertahankan

2. 18.00 Memberitahukan kepada pasien batas tekanan darah normal dan hipertensi dan
efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.
Mengidentifikasi bersama pasien faktor resiko jantung yang dapat berubah.
Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek
samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal,
Hct, ISDN, ASA.
Kamis, 22 – 11- 2001
1. 15.30 Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang
berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi seperti
menggunakan kursi saat mandi, melakukan aktivitas dengan perlahan.
Mendorong pasien untuk berpartisipasi dalam memilih periode aktivitas.
2 17.30 Menjelaskan tentang obat yang diresepkan bersamaan dengan rasional, dosis, efek
samping yang diperkirakan dan efek yang merugikan seperti captopril, asenolal,
Hct, ISDN, ASA.
Menganjurkan untuk peningkatan masukan makanan/cairan tinggi kalium seperti
pisang, tomat dan jeruk dan minuman yang mengandung tinggi kalori seperti susu.
Memberitahukan pasien untuk membuat program olahraga sendiri seperti aerobic.
Tekankan pentingnya mnghindari aktivitas isometric seperti mengangkat beban
yang berat.
Jam 20.30
S : mengatakan hanya memahami tentang factor
resiko jantung dan batas normal tekanan darah dan
efeknya pada jantung, ginjal dan otak.
O: menyebutkan batas tekanan darah norml dan
efeknya pada ginjal dan otak seperti gangguan
kencing dan stroke.
A : belum memahami obat yang diperolehnya
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.30
S : mengatakan lemah berkurang, kalau ke kamar
mandi tidak lelah.
O: konjungtiva anemis, pucat, membrane mukosa
lembab, Hb 9 g/dl
A : pasien mulai toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.30
S : mengatakan memahami sedikit obat yang
diperolehnya karena ada bebrapa obat yang
didapatkannya, mengatakan akan melakukan jalan
kaki ringan bila pualng rumah, dan memahami
pentingnya makan dan minuman yang adekuat.
O: menyebutkan batas tekanan darah normal,
memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan atau
 15

dievaluasi saat pasien pulang

Jumat, 23 – 11 – 2001 Jam 09.30
1. 08.00 Menanyakan respon pasien terhadap aktivitas, keletihan dan kelemahan yang S : mengatakan tidak lemah, kalau ke kamar mandi
berlebihan, diaporesis, pusing atau pingsan. tidak lelah.
Mengingatkan kembali pasien tentang teknik penghematan energi. O: konjungtiva anemis, pucat berkurang, membrane
mukosa lembab,
A : pasien toleransi terhadap aktivitasnya.
P: tindakan keperawatan dihentikan
Jam 09.45
2. 09.00 Memberikan pendidikan kesehatan pulang dengan mengingatkan kembali apa yang S : mengatakan memahami apa yang sudah
sudah dijelaskan oleh perawat dijelaskan
O: menyebutkan batas tekanan darah normal,
10.45 Pasien KRS (keluar rumah sakit) memahami yang dijelaskan perawat
A : masalah teratasi
P: tindakan keperawatan dihentikan.
16