LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELOLAAN UTAMA
KEPERAWATAN DASAR
PADA Tn.W
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI , GANGGUAN KEBUTUHAN
AKTIVITAS LATIHAN DAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN

Disusun oleh :
Win Muhara Ferianto
20902000078
Semester I

PRODI PROFESI NERS XIII

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG 2021
 A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a.Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Umur : 52 th
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Prasetya Indah VIII rt 4 rw 3
Diagnosa medis : Stroke hemoragic
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.P
Umur : 40 th
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Prasetya Indah VIII rt 4 rw 3
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Status Kesehatan saat ini
Pasien mengatakan bahwa separuh badannya megalami lumpuh sejak 1 tahun
yang lalu, susah untuk berjalan, hanya beraktivitas dengan bantuan alat atau dibantu
orang lain. Saat ini pasien mulai kesusahan untuk menelan.
3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi dan kolestrol sekitar 10
tahun yang lalu dan Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit akibat stroke
yang dideritanya saat ini

4. Riwayat Kesehatan keluarga

 5. Riwayat kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan bahwa rumah pasien bersih serta terdapat ventilasi
rumah. Lingkungan pasien juga bersih.

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Pasien mengatakan bahwa kesehatan diri didapatkan saat menjaga makanan serta
menjaga keehatan serta pasien megatakan sakitnya saat ini karena dulu tidak menjaga
kesehatannya dan sering mengonsumsi kopi.
b. Pasien mengatakan bahwa dirinya terkena stroke dan lumpuh separuh badan. Pasien
juga mengatakan ia harus menjaga pola makannya agar tekanan darahnya tidak tinggi
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Pasien mengatakan biasanya 2 kali sehari BAB pada pagi hari dan sore hari dengan
konsistensi padat.
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
Pasien mengatakan dalam sehari bias 5 kali BAK

3. Pola aktifitas dan latihan

a. Saat ini pasien mengalami kesulitan dalam bergerak karena lumpuh separuh badan
serta mudah lelah dan mengatakan kaki terasa lemas saat berjalan.
b. Untuk perawatan diri seperti mandi mengenakan pakaian dan makan pasien dibantu
oleh keluarga
c. Pasien dibantu untuk kekamar mandi untuk BAK dan BAB
d. Pasien mengatakan sesak nafas setelah berjalan.
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Pasien mengatakan tertidur jam 10 malam dan bangun jam 4 untuk sholat subuh.
b. Pasien mengatakan kira kira tidur sekitar 6 jam perhari
c. Pasien mengatakan mengalami kesulitan tidur karena kurang nyaman karena
badannya yg lumpuh.
5. Pola Nutrisi-Metabolik
Saat ini pasien mengatakan hanya makan sehari sekali karena nafsu makannya menurun
dikarenakan mual dan mulai kesusahan untuk menelan. Dalam sehari pasien dapat
mengabiskan 1,5L air mineral. Dalam 6 bulan BB pasien turun sekitar 7kg karena pasien
kesulitan untuk makan dan sering kali nafsu makan menurun akibat rasa mual dan mulai
kesusahan untuk menelan.

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

Pasien mengatakan sering mengalami pusing dan merasa separuh tubuhnya sudah tidak
dapat merasakan apapun seperi nyeri panas dan dingin.
 7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien mengatakan berharap segera sembuh dan tidak lumpuh separu badan lagi serta
ingin bekerja seperti dulu lagi menjadi seorang perias pengantin. Pasien merasa saat sakit
tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya karena keterbatasan yang dimilikinya
saat ini.

8. Pola Mekanisme Koping

Pasien mentakan mengambil keputusan seringkali dibantu oleh keluarganya seperti
keputusan pengobatan.

9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan setelah sakit jarang berhubungan seksual

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

Pasien dapat berkomunikasi dengan jelas dan mampu mengerti orang lain.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien mengatakan bahwa ia Bergama islam, dan tetap menjalankan ibadah walaupun
hanya beribadah dengan tiduran. Pasien juga mengatakan kurang nyaman beribadah
dengan kondisi seperti ini.

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Lemah, pucat, lemas.
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 37,5
b. Tekanan Darah : 150/100 mmHg
c. Respirasi : 18x/menit
d. Nadi 90x/menit
4. Kepala
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didaerah kepala didapat bentuk kepala simetris,
pada bagian kepala tidak terdapat benjolan dan lesi, rambut pasien berwarna hitam
dan lembap, rambut pasien tidak mudah patah dan tidak ada ketombe.
5. Mata
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didaerah mata, mata pasien tampak simetris,
tidak adanya ikterik pada sclera, konjungtiva anemis, tidak terdapat edema pada
palpebral, pupil isokor
6. Hidung
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didaerah hidung, hidung pasien tampak simetris,
tidak adanya polip,
7. Telinga
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didaerah telinga, telinga pasien tampak simetris,
tidak terdapat serumen
8. Mulut dan Tenggorokan
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik pada derah mulut, mulut tampak simetris, tidak
terdapat lesi, mukosa bibir kering, membra mukosa pucat, tidak adanya karies gigi.

9. Dada
Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di interkasta 4-5
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : regular (lup-lup)
Paru-paru
- Inspeksi: simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler
10. Abdomen  :
Inspeksi: simetris
Auskultasi : suara peristaltic (N)
Perkusi : timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan region epigastrium
11. Genetalia :
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didaerah genital, daerah genital pasien bersih,
tidak adanya luka, tidak ada infeksi, tidak terpasang kateter namun memakai pempers.
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Kuku terlihat bersih dan pendek, turgor kulit elastis
b. Capilarry refill <2 detik
c. Tangan dan kaki kiri pasien mengalami paralisis , tidak ada kontrasi otot sama
sekali atau lumpuh
d. Pasien tidak bisa berpindah tempat dengan sendiri dan menggunakan alat untuk
berpindah tempat seperti kursi roda.
13. Kulit
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didaerah kulit, pasien berkulit sawo matang tidak
terdapat eritema,tidak terdapat balutan dan elastis
14. Data Penunjang
-
B. ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi TTD

jam
DS: Defisit Ketidakmampuan Imron
19 Saat ini pasien mengatakan Nutrisi mencerna
Apr hanya makan sehari sekali (D.00018) makanan dan
2021 karena nafsu makannya ketidakmampuan
10.00 menurun dikarenakan mual dan menelan
mulai kesusahan untuk makanan
menelan. Dalam sehari pasien
dapat mengabiskan 1,5L air
mineral. Dalam 6 bulan BB
pasien turun sekitar 7kg karena
pasien kesulitan untuk makan
dan sering kali nafsu makan
menurun akibat rasa mual dan
mulai kesusahan untuk
menelan.

DO:
A : TB= 162, BB = 66
B:-
C : sclera mata anemis,
penurunan BB, lemah, pucat
lemas, mukosa bibir kering,
lemah otot bagian kanan
D : tingkat aktivitas pasien
hanya ditempat tidur dan
dikursi, pasien hanya minum
1,5L/hari

Suhu Tubuh : 37,5

Tekanan Darah : 150/100
mmHg
Respirasi : 18x/menit
Nadi 90x/menit

19 DS : Gangguan Gangguan Imron

Apr Pasien mengatakan separuh mobilitas neuromuskular
2021 badannya lumpuh, serta tidak fisik
10.00 dapat merasakan apapun seperti (D.0054)
panas atau dingin
DO :
Saat ini pasien mengalami
 kesulitan dalam bergerak
karena lumpuh separuh badan
serta mudah lelah dan
mengatakan kaki terasa lemas
saat berjalan.
Untuk perawatan diri seperti
mandi mengenakan pakaian
dan makan pasien dibantu oleh
keluarga.
Pasien mengatakan sesak nafas
setelah berjalan.

Tangan dan kaki kiri pasien

mengalami paralisis , tidak ada
kontrasi otot sama sekali atau
lumpuh
Pasien tidak bisa berpindah
tempat dengan sendiri dan
menggunakan alat untuk
berpindah tempat seperti kursi
roda.

Suhu Tubuh : 37,5

Tekanan Darah : 150/100
mmHg
Respirasi : 18x/menit
Nadi 90x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan dan faktor psikologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
D. PLANNING / INTERVENSI

Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning TTD

jam keperawatan Kriteria Hasil
Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Nutrisi
19 b.d 1.Observasi
keperawatan selama 3x24 jam
Apr Ketidakmampu - Identifikasi faktor
2021 an mencerna klien diharapkan status nutrisi yang mempengaruhi
makanan dan asupan gizi
semakin membaik dengan
faktor
- Identifikasi
psikologis kriteria hasil :
penurunan berat
1.Frekuensi makan membaik badan
2.Nafsu makan membaik - Identifikasi kelainan
rongga mulut
3.Bising usus membaik
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor asupan oral
2. Terapeutik
- Timbang berat
badan
- Ukur atropometri
- Hitung perubahan
berat badan
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
3.Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan

19 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi

Apr mobilitas fisik 1.Observasi
keperawatan selama 3x24 jam
2021 b.d gangguan - Identifikasi adanya
neuromuscular klien diharapkan kemampuan nyeri atau keluhan
mobilitas fisik meningkat
 dengan kriteria hasil : fisik lainnya
1.Pergerakan ekstremitas - Identifikasi toleransi
fisik melakukan
meningkat
gerakan
2.Kekuatan otot meningkat - Monitor TTV
3.Rentang gerak (ROM) 2. Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas
meningkat
mobilisasi dengan
alat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
3.Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
- Ajarkan mobilisasi
sederhana

E. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari perawatan)

Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD

jam keperawatan
20Apr Defisit nutrisi - Mengidentifikas S: Klien mengatakan
2021 b.d i faktor yang makan dengan makanan
Ketidakmampua mempengaruhi yang seadanya tanpa tau
n mencerna kebutuhan nutrisinya
asupan gizi
makanan dan O: Klien tampak bingung
faktor psikologis saat ditanyakan tentang
anjuran nutrisi yang harus
di konsumsi selama sakit

- Mengidentifikas S: Klien tidak tau cara

i penurunan mengatasi rasa mual nya
sehingga tidak nafsu
berat badan
makan

O: Klien terlihat lebih

 - Mengidentifikas kurus dengan hasil
i kelainan pengukuran BB : 66 kg
rongga mulut
S: Klien mengatakan sulit
mengunyah karena bibir
bagian kiri kaku
O: Klien tampak susah saat
berbicara dan makan
Gangguan - Mengidentifikas S: Klien mengatakan tidak
mobilitas fisik i adanya nyeri mersa nyeri,tetapi tangan
b.d gangguan atau keluhan dan kakinya sulit digerakan
neuromuscular O: Klien tampak dalam
fisik lainnya
kondisi berbaring

S : Klien mengatakan
- Memonitor
sedikit pusing saat ini
TTV O:
Suhu Tubuh : 37,5
Tekanan Darah : 150/100
mmHg
Respirasi : 18x/menit
Nadi 90x/menit

21Apr Defisit nutrisi - Memonitor S : Klien mengatakan

2021 b.d asupan oral walaupun merasa muak
Ketidakmampua tetapi mencoba mengatasi
n mencerna dengan makan sedikit tapi
makanan dan sering dengan 3x makan
faktor psikologis dalam sehari
O : Bibir pasien tampak
lembab , dan tidak lesu

Gangguan - Fasilitasi S : Klien mengatakan

mobilitas fisik aktivitas paham dengan keadaan
b.d gangguan mobilisasi yang susah untuk berdiri
neuromuscular dengan alat bantu O : Klien tampak sudah
bisa menggunakan alat
bantu

22 Apr Defisit nutrisi - Jelaskan tujuan S : Klien mengatakan

2021 b.d dan pemantauan paham apa yang sudah di
Ketidakmampua ajarkan perawat
n mencerna O : Klien tampak
makanan dan memahami
faktor psikologis
 Gangguan - Mengajarkan S :Klien paham apa yang
mobilitas fisik mobilisasi di intruksikan
b.d gangguan sederhana O : Klien sudah dapat
neuromuscular duduk di tempat
tidur ,pindah dari tempat
sat ke tempat lain

F. EVALUASI (dilakukan setiap hari, per shift, per diagnosa keperawatan yang
muncul)
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
20Apr Dx1 S: klien baru mengatahui tentang kebutuhan
2021 nutrisi yang harus dikonsumsi saat merasa mual
O: klien tampak lesu
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Dx2 S: klien merasa sulit untuk melakukan kegiatan
karena tangan dan kakinya tidak bisa di
gerakan ,kepala terasa pusing
O: klien tampak berbaring
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
21Apr Dx1 S: klien sudah paham akan penerapan
2021 kebutuhan nutrisi nya walaupun masih merasa
mual, dengan mengurangi makan sedikit tapi
sering
O: klien tampak lebih bugar dan bibir tidak
kering
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Dx 2 S: klien mengatakan merasa terbantu untuk
berdiri karena diajarkan menggunakan alat
bantu gerak
O: klien tampak sudah bisa menggunakan alat
bantu untuk berdiri
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi
22Apr Dx1 S: klien mengatakan paham apa yang di
2021 anjurkan perawat untuk mengatai rasa mualnya
dan sudah lebih baik saat makan
O: klien tampak paham,jauh lebih bugar,dan
bibir tidak terlihat kering
 A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi
Dx 2 S: Klien paham dengan yang diajarkan perawat
tentang mobilisasi
O: klien tampak sudah bisa berpindah
tempat ,bangun dari tempat tidur dengan bail
A: masalah teratasi
P: pertahankan kondisi