UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Budi Utomo No. 10 Ponorogo 63471 Jawa Timur Indonesia
Telepon (0352) 481124, Faksimile (0352) 461796, email: akademik@umpo.ac.id
website :

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Silvie Rahma Mariska

NIM : 19613312
Tanggal Pengkajian: Selasa, 29 Juni 2021

I. IDENTITAS KLIEN
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Tn. Eko Prasetyo Nama : Sugeng
Umur : 25 Tahun Umur :-
No.Register : 486405 Pendidikan :-
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Sidodari RT 02/03 Suku/Bangsa : Jawa
Desa Carat Kec. Kauman Alamat : Carat Kauman Po
Kab. Ponorogo
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Polisi
Golongan Darah :-
Tanggal MRS : 26 Juni 2021
Dx. Medis : Thypoid

II. KELUHAN UTAMA :

 Saat MRS : Pasien mengatakan panas sudah 3 hari, pusing, mual dan
muntah
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan panas 3 hari, pusing mual dan muntah

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien mengatakan badan panas dan mual sudah 3 hari. Nafsu makan hilang karena
jika dipaksa makan maka pasiena akan muntah. Kemudian pada tanggal 28 Juni pukul
16.00 WIB pasien dibawa keluarga ke RSU Muhammadiyah Ponorogo

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Adanya riwayat penyakit demam thypoid

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Adanya keluarga pernah menderita demam tifoid, dan penyakit turun menurun.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
Klien merasa pasrah dengan tindakan medis dan berharap semoga penyakit yang di
deritanya cepet sembuh

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

Keluarga klien berharap penyakit yang di alami cepat sembuh dank lien dapat
beraktifitas kembali.

c. Pola interaksi dan komunikasi

Pola interaksi dengan keluarga dan perawat baik, Pasien sadar penuh dan mengerti
dengan jelas dalam berkomunikasi serta cukup kooperatif
d. Pola pertahanan
Bila merasa sakit klien menahan dan ekspresi wajah sedikit tenang

e. Pola nilai dan kepercayaan

Klien terus berdoa dan yakin akan sembuh karena Allah

f. Pengkajian konsep diri

Klien ingin sekali cepat sembuh dan tidak kambuh lagi penyakitnya serta dapat
beraktifitas seperti biasanya.

g. Genogram
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nutrisi Klien makan 3x sehari Klien mengalami
penurunan nafsu makan
karena mual dan muntah
saat makan sehingga
makan hanya sedikit
bahkan tidak makan sama
sekali.

Eliminasi
BAK Normal dan berwarna eliminasi urine tidak
bening mengalami gangguan,
hanya warna urine
menjadi kuning
kecoklatan

BAB Normal dan tidak Klien mengalami

mengalami konstipasi konstipasi oleh karena
tirah baring lama.

Istirahat Tidak ada masalah dalam Pola tidur dan istirahat

pola tidur dan istirahat terganggu sehubungan
peningkatan suhu tubuh.

Personal Hygiene Melakukan personal Personal hygine dibantu

 hygiene secara mandiri 3x keluarga karena adanya
sehari keterbatasan klien

Aktivitas Pola aktivitas dan latihan

Tidak mengalami ksulitan Aktivitas klien terganggu
dalam beraktivitas karena harus tirah baring
total.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Klien
Keadaan umum pasien lemas, kurang nafsu makan, mual, panas.
TD : 120/80
S : 38,5
N : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

Rambut pasien tampak hitam, lurus, kulit kepala pasien kering dan tidak ada lesi.

c. Pemeriksaan Telinga
Telinga pasien bersih tidak terdapat serumen, tidak ada gangguan, dan telinga pasien
simetris kiri dan kanan

d. Pemeriksaan Mata
Bersih, terbuka spontan, tidak ada kotoran, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva
normal,pupil isokor,tidak terdapat oedem
e. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Mulut bersih, membrane mukosa lembab, tenggorokan normal

f. Pemeriksaan Leher
Dileher pasien tidak ada pembengkakan tiroid, tidak ada kelainan pada leher.

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

-
Ketiak tampak normal

h. Pemeriksaan Thorax :
 Pemeriksaan Paru-Paru
I : Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada menggunakan oto bantu
pernafasan, tidak menggunakan cuping hidung, pernafasan 28x/menit
P : Pergerakan dinding dada teratur, traktil fermitus sama, tidak ada odema
P : Sonor
A : Irama pernafasan vesikuler

 Pemeriksaan Jantung
I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada palpitasi
P : Tidak ada nyeri tekan.
P : Redup
A : Suara jantung terdengar

i. Pemeriksaan Abdomen
I : Perut pasien simetris, tidak terdapat lesi
 P : Tidak ada pembesaran hati
P : Timpani
A : Suara peristaltik terdengar

j. Pemeriksaan Integumen
Warna kulit sawo matang, pergerakan sendi bebas, akral hangat

k. Pemeriksaan Anggota Gerak (Ekstremitas)

Atas : Pada ekstremitas atas pasien tampak terpasang infus RL, tidak ada
kelainan ekstremitas, tidak ada odema.
Bawah : Tidak ada odema, tidak ada fraktur.

l. Pemeriksaan Genitelia Dan Sekitar Anus

Tidak terpasang kateter

m. Pemeriksaan Status Neurologis

Reflek fisiologis normal

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 14.8 13.2-17.3 g/dl Colorimetric
Hematokrit 47.9 40-52 % Impedance
Leukosit 3.6 3.8-10.6 x10^3/ul Impedance
Trombosit 97 150-440 x10^3/ul Impedance
Eritrosit 5.67 4.4-5.9 x10^6/ul Impedance

X. PENATALAKSANAAN
1. Medis
a. Antibiotik ( membunuh kuman)
 1) Klorampenicol
2) Amoxicillin
3) Kotrimoxasol
4) Ceftriaxon
5) Cefixim
b. Antipiretik ( menurunkan panas)

1) Paracetamol
2. Keperawatan
a. Observasi dan pengobatan
b. Pasien harus tirah baring absolute sampai 7hari bebas demam atau kurang
lebih dari selam 14hari. Maksud tirah baring adalah untuk mencegah
terjadinya komplikasi perforasi usus.
c. Mobilisasi bertahap bila tidak panas,sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.
d. Defekasi dan buang airkecil perlu diperhatikan karena kadang-kadang terjadi
konstipasi dan diare.

Mengetahui Ponorogo, 01 Juli 2021

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(……………….………….…………) (………………..………………….)

ANALISA DATA
Nama : Tn. Eko Prasetyo No. Reg. : 486405
Umur : 25 Tahun

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

1. 29 Juli Ds : pasien mengatakan pusing Nyeri akut Proses
2021 sudah 3 hari peradangan
Do :
-pasien tampak lemas
-TTV
TD : 120/80
S : 38,5
N : 90x/mnt
RR : 20x/mnt

2. 29 Juli Hipertermia Infeksi salmonella

Subjektif :
2020 Pasien mengatakan panas thypi
sudah 3 hari

Objektif :
1. Suhu tubuh diatas normal
(38,5)

3. 29 Juli
2021 Subjektif : Ketidakseimbangan Intake yang kurang
Pasien mengatakan mual dan Nutrisi
muntah
Objektif :
1. Mual dan muntah
2. Tidak nafsu makan
 DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. Eko Prasetyo No. Reg. : 486405

Umur : 25 Tahun

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
1. 29 Juni 2021 Nyeri akut b.d proses peradangan 30 Juni 2021

2. 29 Juni 2021 Hipertemia b.d infeksi salmonella tyhpi 01 Juli 2021

3. 29 Juni 2021 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 01 Juli 2021

kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Eko Prasetyo No. Reg. : 486405

Umur : 25 Tahun

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

NO. KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN TT
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. D.0077 L.08066 I.08238 Untuk mengurangi nyeri yang
Nyeri akut b.d proses Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri disebabkan karena peradangan.
peradangan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi :
Definisi : kunjungan, maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Pengalaman sensorik atau menurun, dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
emosional yang berkaitan 1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
dengan kerusakan jaringan 2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
aktual atau fungsional dengan 3. Gelisah menurun 3. Identifikasi faktor yang
onset mendadak atau lambat dan 4. Kesulitan tidur menurun memperberat dan memperingan
berintensitas ringan hingga berat nyeri
yang berlangsung kurang dari 3 4. Identifikasi pengaruh nyeri
bulan. pada kualitas hidup
Terapeutik :
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2. D. 0130
Hipertermi b.d infeksi
salmonella thypi
Definisi:
Suhu tubuh meningkat di atas
rentang normal tubuh
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
Termoregulasi membaik Manajemen hipertermia Untuk menurunkan suhu tubuh agar
Setelah dilakukan intervensi Observasi :
kembali normal
1. identifikasi penyebab hipertermi
keperawatan selama 3 x 24 jam
(mis. Dehidrasi, terpapar
kunjungan, maka tingkat nyeri lingkungan panas, penggunaan
inkubator)
menurun, dengan kriteria hasil :
2. monitor suhu tubuh
3. monitor kadar elektrolit
1. Suhu tubuh normal 4. monitor komplikasi akibat
hipertermi
2. Suhu kulit normal Terapuetik :
 3. Tidak ada kejang
4. Takikardi menurun
5. takipnea menurun
1.sediakan lingkungan yang dingin
2. longgarkan atau leapaskan
pakain
3. basahi dan kipasi permukaan
tubuh
4. beriakan cairan oral
5. berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
2. kolaborasi pemberian cairan

3. Ketidakseimbangan nutrisi Observasi Untuk mengatasi kekurangan cairan

Setelah dilakukan intervensi selama
kurangdari kebutuhan tubuh
3x24 jam maka didapatkan kriteria
b.d intake yang kurang - Identifikasi status nutrisi
hasil :
Definisi : - Identifikasi alergi dan
1. Asupan makanan meningkat
Nutrisi kurang dari kebutuhan intoleransi makanan
2. Asites menurun
tubuh adalah keadaaan dimana - Identifikasi makanan yang
3. Berat badan membaik
individu yang mengalami disukai
kekurangan asupan nutrisi untuk - Identifikasi kebutuhan kalori
memenuhi kebutuhan metabolik dan jenis nutrient
- Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene sebelum

 makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
- Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu

- Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Eko Prasetyo Ruang : Ahmad Dahlan
Umur : 25 Tahun No. Reg. : 486405

NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM
1. 29 Juni 2021 1. Menggambarkan pada klien tanda dan gejala yang
bisa muncul pada penyakit.
2. Mengidentifikasi pada klien kemungkinan pada klien
kemungkinan penyebab pada penyakit.
3. Diskusi pilihan terapi dan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
dimasa yang akan datang(mengontrol penyakit) dan
dengan penanganan yang tepat

2. 30 Juni 2021
1. Identifikasi penyebab hipertermi
2. Monitor kadar elektrolit
3. Monitor komplikasi akibat hipertermi

3. 1 Juli 2021
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. Eko Prasetyo No. Reg. : 486405
Umur : 25 Tahun

NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM
1. 30 Juni 2021 S : Pasien mengatakan panas, mual 3 hari
O : K/u lemah
USG
Suhu 36,6 C
TD 120/80 mmHg
A : Gangguan Thermogulasi
P : Lanjut intervensi

2. 01 Juli 2021
S : Konsultasi dokter
O : K/u lemah
USG
TD 120/80 mmHg
Suhu 36 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Aduls
- Assering 20 tpm
- Santagesic 3x1
- Lansoprasol 1x1
- Ondancenton 3x1
Lab. lengkap