LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN Ca.

REKTUM DI BANGSAL BEDAH A3 RS Dr. KARIADI

DISUSUN OLEH:
SYUKRON SALMAN YASIN
1.1.10505

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN Ca. REKTUM DI
BANGSAL BEDAH A3 RS Dr. KARIADI
================================================================
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2006 Nama mahasiswa : Syukron Salman Y
Jam pengkajian : 09.30 WIB NIM : 1.1.10505
Ruang : A3 Tanda tangan :

I. BIODATA
a. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SR
Pekerjaan : pensiunan
Alamat : Gedongsari Banjarejo Blora
Tanggal masuk : 13 Oktober 2006
No. Registrasi : 5384383
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Gedongsari Banjarejo Blora
II. KELUHAN UTAMA
Lemas
III. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. riwayat keperawatan sekarang
 1 bulan yang lalu saat pasien selesai dari BAK pasien tidak bisa bangun
kemudian ditolong anaknya. Saat di papah tiba-tiba terdengar suara“ krek“ dari kaki
pasien dan pasien kesakitan pada kaki kanannnya kemudian pasien dibawa ke RS.
Ortopedi Solo untuk dilakukan pemasangan PEN. Saat di rawat di RS Ortopedi
Solo, berdasarkan pemeriksaan feses di temukan adanya darah dan lendir, ternyata
pasien terkena Ca. Rektum. Kemudian dari RS. Ortopedi Solo merujuk ke RS.
Kariadi Semarang. Tapi pasien mulai mengeluh BAB berdarah sejak  ½ tahun
yang lalu. BAB lebih encer dan lebih sering di banding saat normal. Pasien pergi ke
dokter penyakit dalam di beri obat dan tinja tidak berdarah lagi.
b. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien belum pernah menjalani perawatan di rumah sakit dengan penyakit
yang dideritanya seperti sekarang yaitu Ca. Rektum. Riwayat hipertensi (+)
c. Riwayat keperawatan keluarga
Pasien menyangkal bila dalam keluarganya ada yang pernah mengalami
penyakit hipertensi, jantung, Diabetes Mellitus dan kanker.

IV. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

a. pola managemen kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting. Apabila ada keluargan yang
sakit biasanya hanya di obati dengan obat yang dibeli di warung. Apabila tidak
sembuh baru dibawake dokter/rumah sakit.
b. Pola kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit klien biasanya makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk-pauk
dan sayur sdengan porsi normal dan biasanya klien minum sehari 6 gelas. Setelah
sakit nafsu makan klien menurun.klien makan 3x sehari tapi dengan porsi ½ porsi
 dari yang di sediakan dengan menu bubur tepung, lauk-pauk, dan sayur dan minum
 6 gelas per hari.
c. Pola eleminasi
Pasien mulai mengeluh BAB berdarah sejak  ½ tahun yang lalu. BAB lebih
encer dan lebih sering di banding saat normal. Pasien pergi ke dokter penyakit
dalam di beri obat dan tinja tidak berdarah lagi. Selama di rumah sakit Kariadi
pasien biasanya BAB 3x sehari dengan konsistensi lembek agak encer, ada sedikit
darah.
d. Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan bahwa ketika masih normal, walaupun sudah tua pasien
termasuk wanita tua yang bertenaga anak muda pasien sering melakukan
aktivitasnya . Pasien masih sering melakukan aktivitas di rumah seperti menjemur
padi, menyapu dll. Sakit yang diderita sangat mempengaruhi kemampuan klien
untuk bergerak. klien memerlukan bantuan orang lain yaitu keluarganya untuk
melakukan aktivitasnya karena klien tidak dapat berjalan karena luka fraktur akibat
osteoporosis yang dideritanya dan juga akibat Ca. Rektumnya. klien masih dapat
menggerakkan kedua kakinya tapi untuk gerakan yang ringan dan apabila untuk
berjalan pasien tidak sanggup.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien biasanya tidur  6-7 jam perhari tapi selama di rumah
sakit pola istirahat dan tidur pasien terganggu. Pasien biasanya susah untuk tidur
baik siang maupun malam. Ketika baru tidur sebentar ( ½ -1 jam) pasien sering
terbangun dan kalau bisa tidur hanya 4-5 jam perhari.
f. Pola persepsi kognitif
Pendengaran dan penglihatan klien tidak mengalami gangguan. Klien dapat
menjawab semua pertanyaan yang diajukan padanya dan pasien masih dapat
mengingat dan menceritakan kembali riwayat/hal-hal yang pernah dialaminya.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Gambara diri
 Pasien mengatakan bahwa karena sudah tua jadi penyakitnya tidak
terlalu menjadi beban baginya.
Harga diri
Pasien mengatakan bahwa ia tidak malu dengan keadannya yang sekarang.
Identitas diri
Pasien adalah seorang janda dengan 4 orang anak
Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa penyakitnya mengganggu aktivitasnya terutama
aktivitas ibadahnya.
h. Pola peran dan hubungan
Pasien adalah seorang janda dengan 4 orang anak. Hubungan pasien dengan
keluarga baik hal itu dibuktikan dengan seringnya anaknya berkata-kata yang
membuatnya tersenyum begitu juga hubungan pasien dengan masyarakat
sekitarnya.
i. Pola reproduksi dan sexual
Karena sudah tua dan karena ia adalah seorang janda pasien tidak pernah
berhubungan intim lagi. Pasien mengatakan bahwa menstruasi terakhirnya  pada
usia 50 tahun.
j. Pola coping terhadap stress
Pasien mengatakan bahwa bila ia sedang sakit atau mempunyai masalah ia
berusaha untuik menceritakannya pada keluarganya terutama pada anak-anaknya.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien adalah seorang muslimah. Sebelum sakit klien selalu menjalankan
kewajibannya sebagai seorang muslimah dengan baik. Ketika sakit klien tetap
melaksanakan kewajibannya/sholat dengan baik walaupun hanya di tempat
tidur.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tingkat kesadaran : GCS 15 ( compos mentis )
dilihat dari: respon vocal :5
 respon motorik :6
eyes movement :4
b. Tekanan darah : 130/90 mmhg
c. Nadi : 90 kali / menit
d. RR : 21 kali/menit
e. Suhu : 37, 6 °c
f. Berat badan : 43 kg
g. Tingg badan : 157cm
h. Lingkar lengan atas : 25 cm
i. Lingkar lengan bawah : 22,5 cm
j. Lingkar kepala : 52 cm
k. Kepala : mesosephal,tidak ada luka,bersih
l. Mata : pupil kanan dan kiri simetris, bulat, reaktif
terhadap cahaya, konjungtiva pucat anemis, sklera putih.
m. Hidung : simetris, bersih, discharge -/-
n. Telinga : simetris, bersih, tidak ada tanda radang
telinga, reflek suara baik.
o. mulut : bibir tidak cyanosis, tidak bergigi / ompong
p. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.
q. Dada: Pulmo I : Simetris statis dinamis.
P : Steam kanan dan kiri sama.
Pe : Sonor.
A : Tidak ada suara tambahan.
Jantung I : IC tak tampak
P : IC teraba di SIC V
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I – II murni, bising -, gallop -
r. Abdomen I : Datar, tidak ada benjolan.
P : ada nyeri tekan.
Pe : Thympani.
A : Peristaltik  +  bising usus (+)
 s. Extremitas :Atas : tidak terapasang infus dan tidak ada udema
Bawah : terjadi kelemahan otot pada kaki kanan,
terdapat luka goresan. dapat melakukan
gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi.
t. Kulit : sawo matang, kulit halus, tipis, turgor menurun.
VI. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi : baik walaupun sering melamun jika sendiri.
b. Gaya bicara : klien berkomunikasi dengan bahasab jawa. Klien
berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga ataupun masyarakat.
c. Interaksi sosial : berinteraksi dengan sekitar dengan baik.
d. Orientasi : orientasi terhadap waktu dan tempat baik

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan hematology
Hasil Normal
hemoglobin : 10.90 gr% 12.00- 15.00 gr%
hematokrit : 32. 7 % 35.00- 47.00 %
eritrosit : 3. 96 juta/mmk 3.90- 5.60 juta/mmk
MCH : 27.70 pg 27.00- 32.00 pg
MCV : 82.60 th 76.00- 96.00 fl
MCHC : 33.50 g/dl 29.00- 36.00 g/dl
Leukosit : 10.30 ribu/mmk 4.00- 11.00 ribu/mmk
Trombosit : 369.0 ribu/mmk 150.0-400.0 ribu/mmk
b. Kimia klinik
Glukosa sewaktu : 90 mg/dl 80-110 mg/dl
urea : 21 mg/dl 15-39 mg/dl
creatinin : 0.75 mg/dl 0.60-1.30 mg/dl
albumin : 2,5 gr/dl 3.4-5.0 gr/dl
calcium : 2.64 mmol/L 2.12-2.52 mmol/L
 DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. S
No. Registrasi : 5384383

No. Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah Ttd

1 17 oktober DS Ulserasi Gangguan
2006 pasien mengatakan: lumen nutrisi: kurang
10.30 WIB - Saya makan hanya ½ dari kebutuhan
porsi dari yang telah Rangsangan
ditentukan. meningkat
DO:
- Muka pucat Refluk isi
- Badan lemas kedalam
- Berat badan: 42 kg lambung
- Tinggi badan 158 cm
- Lingkar lengan atas Mual/muntah
: 25 cm
- Lingkar lengan bawah
: 21,9 cm
- albumin : 2,5
gr/dl
- turgor kulit menurun
2 17 oktober Kolon Resiko terhadap
2006 DS kekurangan
10.30 WIB pasien mengatakan: volume cairan
Saya sering BAK dan Lesi
BAB
Saya merasa panas
DO: Peristaltik
Suhu : 37,6 °c meningkat
Intake cairan : ± 2250
cc
Output cairan : ± Perubahan
2750 cc kebiasaan
Diare defekasi
Turgor kulit menurun

Diare /
defekasi
yang sering

3 17 oktober Kolon Intoleransi

2006 aktivitas
10.30 WIB
 DS : Ulserasi
pasien mengatakan: lumen
saya tidak dapat
berjalan
saya sering pusing Pendarahan
DO: tersembunyi
hemoglobin : 10.90
gr%
Nadi : 90 Anemia
ali/menit
Lemah, pucat
Pucat,
mudah lelah,
sakit kepala

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
No. Registrasi : 5384383

No. Hari/tanggal Diagnosa Tujuan intervensi Ttd

keperawatan
1. Selasa Gangguan Setelah dilakukan - Berikan
17 oktober nutrisi: kurang tindakan diharapkan asupan makanan
2006 dari kebutuhan kebutuhan nutrisi klien 3x sehari sesuai
b.d mual dapat dengan anjuran
terpenuhi. ahli gizi.
Dengan kriteria hasil: - Anjurkan
- Klien mampu pasien untuk
meningkatkan makan sedikit
asupan makanan tapi sering
sesuai standar gizi. - Ciptakan
- Klien mampu lingkungan yang
menghabiskan nyaman untuk
makanan sesuai klien saat
porsi yang makan.
diberikan (sesuai - Monitor
anjuran ahli gizi) masukan kalori
- Pasien tidak per hari
tampak pucat - Ajarkan
- Turgor kulit tentang
normal pentingnya
nutrisi yang
adequat.
- Kolaborasi
 pemberian obat
mual
2 Selasa Resiko terhadap Setelah dilakukan
17 oktober kekurangan tindakan diharapkan Beri
2006 volume cairan resiko terhadap kan asupan
b.d Diare / kekurangan volume cairan yang
defekasi yang cairan menurun. adequat
sering Dengan kriteria hasil: Pant
Intake au Intake dan
dan output output cairan
seimbang Kaji
Turgor adanya
baik dehidrasi
Mon
3 Selasa Intoleransi itor KU dan
17 oktober aktivitas b.d TTV
2006 anemia Setelah dilakukan
tindakan diharapkan
toleransi aktivitas dapat Kura
meningkat setelah ngi aktivitas
dilakukan tindakan Jadw
3x24 jam, dengan alkan periode
kriteria hasil: tirah baring
Pasien Bant
tidak sering u pemenuhan
mengeluh pusing ADL
Frequen Mon
si nadi tidak itor KU dan
meningkat TTV
Pasien
tidak tampak letih
dan pucat
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
No. Registrasi : 5384383

No. Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Respon Ttd

keperawatan
1. Gangguan 17-19 - memberikan asupan - Pasien makan
nutrisi: kurang oktober makanan 3x sehari sesuai dengan disuapi
dari kebutuhan 2006 dengan anjuran ahli gizi. oleh keluarga
b.d mual 10.30 - menganjurkan pasien - Pasien
untuk makan sedikit tapi mengatakan
sering “nggih“
- menciptakan - Suasana
lingkungan yang nyaman diruangan tenang
untuk klien saat makan.
- memonitor masukan - Pasien
kalori per hari menghabiskan 2/3
- mengajarkan tentang porsi
pentingnya nutrisi yang - Pasien sedikit
adequat. paham
- Memberikan obat - Obat masuk,
antasida tidak ada tanda
alergi
2 Resiko 17-19
terhadap oktober memberikan - Pasien
kekurangan 2006 asupan cairan yang meminum
volume cairan 11.00 adequat minuman yang
b.d Diare / diberikan
defekasi yang memantau - Intake ± 2500
sering Intake dan output cairan output ± 2750
mengkaji - Turgor
adanya dehidrasi meningkat
Monitor KU - Tekanan
dan TTV darah : 110/80
mmhg
3 Intoleransi 17-19 Nadi: 88 kali
aktivitas b.d oktober /menit
anemia 2006 RR: 24 kali/menit
12.00 mengurangi Suhu : 37 °c
aktivitas - Aktivitas
berkurang
 menjadwalkan - Terjadwal
periode tirah baring
membantu - ADL dibantu
pemenuhan ADL keluarga
memonitor - TD: 110/80
KU dan TTV RR: 24 x/mnt Suhu
37 °c

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. S
No. Registrasi : 5384383

No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Ttd

1 Jumat 19 Gangguan nutrisi: S: Saya dapat makan lebih banyak
oktober 2006 kurang dari kebutuhan O: pasien menghabiskan 2/3 porsi
b.d mual dari yang diberikan
Pucat berkurang
A: masalah teratasi
P: -

2 Jumat 19 Resiko terhadap S: saya minum lebih banyak

oktober 2006 kekurangan volume O: Intake ± 2500, output ± 2750
cairan b.d Diare / turgor meningkat
defekasi yang sering A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

3 Jumat 19 Intoleransi aktivitas b.d S: saya tidak merasa pusing

oktober 2006 anemia O: pucat berkurang, nadi normal :
110/80.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi