Tempat/tanggal pengkajian : Tropik Laki, 22-10-2020 Tgl.

MRS : 22-10-2020
No. register : 343536

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama :Tn. JHD (Laki-laki, 37 tahun).
2. Suku/bangsa : Banten/Indonesia.
3. Agama : Kristen Katholik
4. Status perkawinan : Belum kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : STBA Makasar
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Jl. Makam Peneleh Surabaya

B. Penanggung jawab pasien :

Tidak ada.

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Alasan dirawat : mencret sejak 1 bulan yang lalu, malam keringat dingin dan
kadang demam serta tubuh terasa lemah.
B. Keluhan utama : Diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut penyebab tidak
diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bila bergerak dan usaha yang
dilakukan adalah diam.

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien sebelumnya tidak pernah sakit
serius kecuali batuk dan pilek.
B. Riwayat kesehatan sekarang : sejak 12 tahun, yang lalu pasien mengkonsumsi
obat putaw dengan cara suntik. Karena menggunakan obat terlarang akhirnya dikucilkan
oleh saudara-saudaranya. Klien memakai obat karena merasa terpukul akibat ditinggal
menginggal ibunya. Klien tinggal di Surabaya sejak 6 bulan yang lalu, sebelumnya sejak
tahun 1986 bekerja di Bali sebagai Guide Freeland. Klien juga punya riwayat melakukan
Sex bebas dengan warga asing dan terakhir dengan warga Belanda. Di Surabaya klien
bekerja sebagai Guide freeland di Hotel Sangrila Surabaya. Sejak 1 bulan yang lalu klin
mencret-mencret 3-5 kali sehari. Sejak 15 hari yang lalu mencretnya makin keras dan tak
terkontrol. Klien tgl 10-1-2002, memeriksakan diri ke UGD RSUD Dr. Soetomo dan
selanjutnya di rawat di Ruang Tropik laki RSDS.
C. Riwayat kesehatan keluarga : Kedua orang tua sudah meninggal, tidak ada
anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau PMS. Tidak ada penyakit
bawaan dalam keluarga klien.

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan
minum Pola makan tidak teratur, Pola makan 3 kali/hari bubur,
1. Nutrisi tetapi tidak ada napsu namun tidak ada napsu makan,
makan, terutama jika sudah nyeri saat menelan, makan
memakai obat. hanya 1/2 porsi.
2. Minu Minum air putih dengan Minum air putih 2-3 gelas dan
 m jumlah tidak tentu kadang teh hangat 2-3 gelas.
minuman keras.
B. Eliminasi Mencret 5 X/hari,, seperti Mencret dengan frekuensi 5-7
lendir, tidak bercampur X/hari, encer, tidak ada isi
darah dan berbau. BAK 2 X tanpa diikuti sakit perut dan
hari dan tidak ada kelainan. BAK 2 X/hari serta tidak ada
kelainan.
C. Istirahat dan tidur Pasien tidak bisa istirahat Pasien istirahat di tempat tidur
dan tidur karena terus keluar saja. Pasien tidak bisa istirahat
memcret serta perasaan dan tidur karena terus keluar
tidak menentu akibat tidak mencret serta perasaan tidak
dapat putaw sejak 20 hari. menentu akibat tidak dapat
putaw sejak 20 hari.
D. Aktivitas Pasien sebagai guide Pasien mengatakan tidak bisa
freelance sejak sebulan tidak melakukan aktivitasnya karena
bekerja. lemah, merasa tidak berdaya
dan cepat lelah. Pasien partial
care.
E. Kebersihan diri Jarang dilakukan. Mandi dibantu petugas, dan
menggosok gigi dilakukan di
tempat tidur. Hambatan dalam
melakukan kebersihan diri
adalah lemah .
F. Rekreasi Tidak ada, hanya dengan Hanya ingin bercerita dengan
memakai putaw. petugas.

VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien belum tahu penyakit yang dialaminya, klien hanya merasa
ditelantarkan oleh teman dan keluarganya. Klien punya kaka di Bandung, tetapi sejak
lama tidak berkomunikasi.Klien tidak percaya dengan kondisinya sekarang. Mekanisme
koping pasrah. Klien ingin diperlakukan manusiawi. Klien pada tanggal 15
SEPTEMBER 2020 bermaksud melakukan bunuh diri dengan menjatuhkan diri dari
lantai II akibat merasa tidak berguna lagi.
B. Sosial : sejak 12 tahun sudah berkomunikasi dengan keluarga sejak ayah dan
ibunya meninggal, teman-temanya sebagian pemakai putaw yang sekarang entah
dimana.
C. Spiritual : Pada waktu sehat sangat jarang ke Gereja. Klien minta didampingi
Pastur Jelanti dari Menara Kathedral Surabaya.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah kurus dan pucat. Kesadaran
kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 110/70 mmHg, N 120 x/menit, S 37,8 0C, RR 22
X/menit.

B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala nampak kotor
dan berbau.
2. Rambut. Rambut ikal, nampak kurang bersih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat, konjungtiva
anemis, refleks cahaya mata baik, tidak menggunakan alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi
septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman
normal.
 5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe,
peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien.
Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada,
ada karang gigi/karies. Lidah bercak-bercak putih dan tidak hiperemik serta tidak ada
peradangan pada faring.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan
vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal. Auskultasi
bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada murmur.
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak
membesar, ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
10. Repoduksi
Penis normal, lesi tidak adai.
11. Ekstremitas
Klien masih mampu duduk berdiri dan berjalan sedikit, tetapi cepat lelah. Ektremitas
atas kanan terdapat tatoo dan pada tangan kiri tampak tanda bekas suntikan.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :
Tanggal 10-1 2002
Hb : 8,7
Leukosit : 8,8
Trombosit : 208
PCV : 0,25

Terapi : tanggal 14-1-2002

- Diet TKTP
- RL 14 X/mnt
- Cotimoxazol : 2 X II tab
- Corosorb : 3 X 1 tab
- Valium : 3 X 1 tab
 A. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1 DS : Defisit Nutrsi Faktor psikologis

- Pasien mengatakan nafsu makan menurun (D.0019)
- Pasien mengatakan nyeri saat menelan
- Pasien mengatakan mencret 5-7 kali/hari
DO :
- Pasien tampak lemas
- Mulut pasien tampak kotor Dan bau

2 DS : Hipovolemia Kehilangan cairan

- Pasien mengatakan diare sejak 1 bulan yang (D.0023) aktif
lalu,
- mengatakan menceret 5-7 kali/hari
- pasien mengatakan kadang demam dan
keringat pada malam hari, minum 2-3
gelas/hari
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat
Hasil TTV
- TTD : 120/70 mmhg
- N : 120 x/menit
- S : 37,8 0C
- RR : 22 X/menit
Hasil lab
- Hb : 8,7
3 DS : Intoleransi Kelemahan
- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
aktivitasnya karena lemah (D.0056)
- merasa tidak berdaya dan cepat lelah.
DO :
- Keadaan umum lemah, pucat,
- ADL sebagian dibantu, pasien partial care.
Hasil TTV
- TTD : 120/70 mmhg
- N : 120 x/menit
- S : 37,8 0C
- RR : 22 X/menit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis d.d tidak nafsu makan

2. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d diare

3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d pasien mengeluh lemas

 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. JHD Nama Mahasiswa :

Ruang : R. Melati NIM :
No.M.R. : 343536

No Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

jam Keperawatan Hasil
(PES)
1 22-10-2020 Defisit Setelah dilakukanObservasi - Untuk mengetahui
nutrisi b.d intervensi - Identifikasi status terjadinya
faktor keperawatan selama nutrisi penurunan berat
psikologis 3x24 jam maka - Identifikasi makanan di badan pada pasien
d.d tidak defisit nutrisi dapat
sukai - Untuk menentukan
nafsu makan teratasi dengan - Identifikasi kebutuhan status gizi pasen
kriteria hasil : kalori dan jenis nutrien untuk memenuhi
1. Posri makanan - Monitor hasil kebutuhan gizi
yang di habiskanpemeriksaan - Menentukan
meningkat laboratorium jumlah kalori dan
2. Diare menurun Terapeutik nutrisi untuk
3. Frekuensi makan
- Lakukan oral hygiene memenuhi
membaik sebelum makan, jika persyaratan gizi
4. Nafsu makan perlu -
membaik - Berikan makanan
5. Membran mukosa tinggi serat untuk
membaik mencegah konstipasi
- Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di
butuhkan, jika perlu
22- 22-10-2020 Hipovolemia Setelah di lakukan Obeservasi - Untuk menentukan
10- b.d intervensi - Periksa tanda dan intervensi yang
202 kehilangan keperawatan selama gejala hivopolemia tepat sesuai
0 cairan aktif 3x24 jam di (frekuensi nadi penyebabnya
d.d diare harapkan meningkat, - Dapat membantu
Hivopolemia dapat hemaglobin menurun, dalam memenuhi
teratasi dengan lemah) kebutuhan cairan
kriteria hasil : - Monitor intake dan untuk pasien
1. Frekuensi nadi output cairan. - Agar dapat
membaik Terapeutik meningkatkan
 2. Tekanan darah - Hitung kebutuhan asupan cairan pada
membaik cairan pasien
3. Membran - Berikan posisi
mukosa membaik modified
4. Kadar Hb trendelenburg
membaik - Berikan asupan cairan
5. Intake cairan oral
membaik Edukasi
6. Suhu tubuh - Anjurkan
membaik memperbanyak
asupan cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis
(NaCl, RL)
3 22-10-2020 Intoleransi Setelah di lakukan Observasi - Untuk mengetahui
aktivitas b.d intervensi - Identifikasi gangguan masalah yang
kelemahan keperawatan fungsi tubuh yang terjadi yang
d.d pasien selama 3x24 jam mengakibatkan menyebabkan
mengeluh di harapkan kelelahan mudah lelah.
lemas intoleransi - Monitor lokasi lokasi - Dapat membantu
aktivitas dapat dan mengatasi kelahan
teratasi dengan ketidaknyamanan pasien.
kriteria hasil : selama melakukan - Tirah baring lama
1. Perasaan lemah aktivitas dapat menurunkan
menurun Terapeutik kemampuan dalam
2. Frekuensi nadi - Berikan terapi beraktifitas
menurun distraksi yang - Untuk mengetahui
menenangkan tingkat
- Fasilitasi duduk di sisi ketergantungan
tempat tidur, jika tidak pasien dalam
dapat berpindah atau memenuhi
berjalan kebutuhannya
Edukasi - Pemberian bantuan
- Anjurkan tirah baring sangat diperlukan
- Ajarkan strategi oleh pasien pada
koping untuk saat kondisinya
mengurangi kelelahan lemah dan perawat
Kolaborasi mempunyai
- Kolaborasi dengan tanggung jawab
ahli gizi tentang cara dalam pemenuhan
meningkatkan asupan kebutuhan sehari
makanan. hari pasien tanpa
mengalami
ketergantungan
pada perawat.
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. JHD
Diagnosis Medis : HIV/AIDS
Ruang Rawat : R. Melati

Tgl/ No. DK Implementasi SOAP

Jam
22-10-2020 1. Defisit nutrisi b.d Observasi S:
09.00 faktor psikologis 1. Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien mengatakan
d.d tidak nafsu 2. Mengidentifikasi makanan di sukai nafsu makan
makan 3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori menurun
dan jenis nutrien O:
4. Memonitor hasil pemeriksaan - Pasien tampak lemas
laboratorium dan pucat
Terapeutik - A
5. Melakukan oral hygiene sebelum - Masalah belum
makan, jika perlu teratasi
6. Memberikan makanan tinggi serat P:
untuk mencegah konstipasi - Lanjutkan intervensi
7. Memberikan makanan tinggi kalori (1,3,4,5,6,7,8,9)
dan tinggi protein
Edukasi
8. Menganjurkan posisi duduk, jika
mampu
Kolaborasi
9. Berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang di butuhkan,
jika perlu
22-10-2020 2. Hipovolemia b.d Obeservasi S:
09.00 kehilangan cairan 1. Memeriksa tanda dan gejala - Pasien mngatakan
aktif d.d diare hivopolemia (frekuensi nadi lemas dan masih
meningkat, hematokrit menurun, diare dengan
lemah) mencret
2. Memonitor intake dan output O:
cairan. - Pasien tampak lesu
Terapeutik - Hasil ttv
3. Menghitung kebutuhan cairan TD : 110/70 mmhg
4. Memberikan posisi modified N : 120/menit
 trendelenburg S : 37,8◦C
5. Memberikan asupan cairan oral - Hasil lab
Edukasi Hb : 8,7
6. Menganjurkan memperbanyak A:
asupan cairan oral - Masalah belum
Kolaborasi teratasi
7. Berkolaborasi pemberian cairan IV P:
isotonis (NaCl, RL) - Lanjutkan intervensi
(2,3,4,5,6,7)
22-10-2020 3. Intoleransi aktivitas Observasi S:
09.00 b.d kelemahan d.d 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi - Pasien mengatakan
pasien mengeluh tubuh yang mengakibatkan kelelahan merasa lemas
lemas 2. Memonitor lokasi lokasi dan O:
ketidaknyamanan selama - Pasien tampak lemah
melakukan aktivitas Hasil TTV
Terapeutik TD : 110/70 mmhg
3. Memberikan terapi distraksi yang N : 120 x/menit
menenangkan S : 37,8 0C
4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat A:
tidur, jika tidak dapat berpindah atau - Masalah belum
berjalan teratasi
Edukasi P:
5. Menganjurkan tirah baring - Lanjutkan intervensi
6. Mengajarkan strategi koping untuk (3,4,5,6,7)
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
23-10-2020 1. Defisit nutrisi b.d Observasi S:
09.00 faktor psikologis 1. Identifikasi status nutrisi - Pasien mengatakan
d.d tidak nafsu 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan nafsu makanya
makan jenis nutrien masih menurun
3. Monitor hasil pemeriksaan O:
laboratorium - Pasien tampak lemas
Terapeutik dan pucat
4. Lakukan oral hygiene sebelum A
makan, jika perlu - Masalah belum
5. Berikan makanan tinggi serat untuk teratasi
mencegah konstipasi P:
6. Berikan makanan tinggi kalori dan - Lanjutkan intervensi
tinggi protein (1,2,3,5,6,8)
Edukasi
7. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan, jika perlu
23-10-2020 2. Hipovolemia b.d Observasi S:
09.00 kehilangan cairan 1. Memonitor intake dan output - Pasien mngatakan
aktif d.d diare cairan. lemas dan masih
Terapeutik diare dengan
2. Menghitung kebutuhan cairan mencret
3. Memberikan posisi modified O:
trendelenburg - Pasien tampak lesu
4. Memberikan asupan cairan oral - Hasil ttv
Edukasi TD : 110/80 mmhg
5. Menganjurkan memperbanyak N : 110/menit
asupan cairan oral S : 37,4◦C
Kolaborasi - Hasil lab
6. Berkolaborasi pemberian cairan IV Hb : 11,3
isotonis (NaCl, RL) A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
(1,2,4,5,6)

23-10-2020 3. Intoleransi aktivitas Terapeutik S:

09.00 b.d kelemahan d.d 1. Memberikan terapi distraksi yang - Pasien mengatakan
pasien mengeluh menenangkan merasa lemas
2. Memfasilitasi duduk di sisi tempat O:
tidur, jika tidak dapat berpindah atau - Pasien tampak lemah
berjalan Hasil TTV
Edukasi TD : 110/80 mmhg
3. Menganjurkan tirah baring N : 110 x/menit
4. mengajarkan strategi koping untuk S : 37,4 0C
mengurangi kelelahan A:
Kolaborasi - Masalah belum
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi teratasi
tentang cara meningkatkan asupan P:
makanan. - Lanjutkan intervensi
(1,3,4,5)
24-10-2020 1. Defisit nutrisi b.d Observasi S:
09.00 faktor psikologis 1. Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien mengatakan
d.d tidak nafsu 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori nafsu makanya
makan dan jenis nutrien meningkat
3. Memonitor hasil pemeriksaan O:
laboratorium - Pasien dapat
Terapeutik menghabiskan porsi
4. Memberikan makanan tinggi serat makanan yang di
untuk mencegah konstipasi berikan
5. Memberikan makanan tinggi kalori A
dan tinggi protein - Masalah teratasi
Kolaborasi P:
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi - Intervensi di hentikan
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang di
butuhkan, jika perlu
24-10-2020 2. Hipovolemia b.d Observasi S:
 09.00 kehilangan cairan 1. Memonitor intake dan output - Pasien mngatakan
aktif d.d diare cairan. sudah tidak merasa
Terapeutik lemas dan diarenya
2. Menghitung kebutuhan cairan normal tidak
3. Memberikan asupan cairan oral mencret
Edukasi O:
4. Menganjurkan memperbanyak - Pasien sudah tampak
asupan cairan oral membaik tidak
Kolaborasi terlihat lesu
5. Berkolaborasi pemberian cairan - Hasil ttv
IV isotonis (NaCl, RL) TD : 120/90 mmhg
N : 90/menit
S : 36,7◦C
- Hasil lab
Hb : 13,5
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi di
hentikan
24-10-2020 3. Intoleransi aktivitas Terapeutik S:
09.00 b.d kelemahan d.d 1. Memberikan terapi distraksi yang - Pasien mengatakan
pasien mengeluh menenangkan sudah tidak merasa
Edukasi lemas
2. Menganjurkan tirah baring O:
3. Mengajarkan strategi koping untuk - Pasien tampak segar
mengurangi kelelahan dan tidak terlihat lesu
Kolaborasi Hasil TTV
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi TD : 120/90 mmhg
tentang cara meningkatkan N : 90x/menit
asupan makanan. S : 36,7 0C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi di hentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2004. Diagnosa Kperawatan Aplikasi Pada Praktek

Klinis, Jakarta : EGC
Doengos, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Masjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI.
Nanda. 2005. Nursing Diagnosis Definition and Classification 2005-2006.
Philadephia : Nanda Internasional
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 3. Jakarta : EGC.
Zuya Urahman. 2009. Asuhan Keperawatan HIV. (online). available.
http://www.indonesianurse.com/2009/12/14/asuhan-keperawatan-hivaids. 1 maret
2011.