ASUHAN KEPERAWATAN TN.

JHD HIV – AIDS

DI RUANG TROPIK LAKI RSDS SURABAYA
TANGGAL 22-25 OKTOBER 2020
Tempat/tanggal pengkajian : Tropik Laki, 22-10-2020 Tgl. MRS : 22-10-2020
No. register : 343536

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama :Tn. JHD (Laki-laki, 37 tahun).
2. Suku/bangsa : Banten/Indonesia.
3. Agama : Kristen Katholik
4. Status perkawinan : Belum kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : STBA Makasar
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : Jl. Makam Peneleh Surabaya

B. Penanggung jawab pasien :

Tidak ada.

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Alasan dirawat : mencret sejak 1 bulan yang lalu, malam keringat dingin
dan kadang demam serta tubuh terasa lemah.
B. Keluhan utama : Diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut penyebab
tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bila bergerak dan usaha
yang dilakukan adalah diam.

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien sebelumnya tidak pernah sakit
serius kecuali batuk dan pilek.
B. Riwayat kesehatan sekarang : sejak 12 tahun, yang lalu pasien
mengkonsumsi obat putaw dengan cara suntik. Karena menggunakan obat terlarang
akhirnya dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Klien memakai obat karena merasa
terpukul akibat ditinggal menginggal ibunya. Klien tinggal di Surabaya sejak 6
bulan yang lalu, sebelumnya sejak tahun 1986 bekerja di Bali sebagai Guide
Freeland. Klien juga punya riwayat melakukan Sex bebas dengan warga asing dan
terakhir dengan warga Belanda. Di Surabaya klien bekerja sebagai Guide freeland
di Hotel Sangrila Surabaya. Sejak 1 bulan yang lalu klin mencret-mencret 3-5 kali
sehari. Sejak 15 hari yang lalu mencretnya makin keras dan tak terkontrol. Klien tgl
10-1-2002, memeriksakan diri ke UGD RSUD Dr. Soetomo dan selanjutnya di
rawat di Ruang Tropik laki RSDS.
C. Riwayat kesehatan keluarga : Kedua orang tua sudah meninggal, tidak ada
anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau PMS. Tidak ada
penyakit bawaan dalam keluarga klien.

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan
minum Pola makan tidak teratur, Pola makan 3 kali/hari bubur,
1. Nutrisi tetapi tidak ada napsu namun tidak ada napsu makan,
makan, terutama jika sudah nyeri saat menelan, makan
 memakai obat.
2. Minu Minum air putih dengan
m jumlah tidak tentu kadang
minuman keras.
B. Eliminasi Mencret 5 X/hari,, seperti
lendir, tidak bercampur
darah dan berbau. BAK 2 X
hari dan tidak ada kelainan.
C. Istirahat dan tidur Pasien tidak bisa istirahat
dan tidur karena terus keluar
memcret serta perasaan
tidak menentu akibat tidak
dapat putaw sejak 20 hari.
D. Aktivitas Pasien sebagai guide
freelance sejak sebulan tidak
bekerja.
E. Kebersihan diri Jarang dilakukan.
F. Rekreasi Tidak ada, hanya dengan
memakai putaw.
hanya 1/2 porsi.
Minum air putih 2-3 gelas dan
teh hangat 2-3 gelas.
Mencret dengan frekuensi 5-7
X/hari, encer, tidak ada isi
tanpa diikuti sakit perut dan
BAK 2 X/hari serta tidak ada
kelainan.
Pasien istirahat di tempat tidur
saja. Pasien tidak bisa istirahat
dan tidur karena terus keluar
mencret serta perasaan tidak
menentu akibat tidak dapat
putaw sejak 20 hari.
Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitasnya karena
lemah, merasa tidak berdaya
dan cepat lelah. Pasien partial
care.
Mandi dibantu petugas, dan
menggosok gigi dilakukan di
tempat tidur. Hambatan dalam
melakukan kebersihan diri
adalah lemah .
Hanya ingin bercerita dengan
petugas.

VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien belum tahu penyakit yang dialaminya, klien hanya
merasa ditelantarkan oleh teman dan keluarganya. Klien punya kaka di Bandung,
tetapi sejak lama tidak berkomunikasi.Klien tidak percaya dengan kondisinya
sekarang. Mekanisme koping pasrah. Klien ingin diperlakukan manusiawi. Klien
pada tanggal 15 SEPTEMBER 2020 bermaksud melakukan bunuh diri dengan
menjatuhkan diri dari lantai II akibat merasa tidak berguna lagi.
B. Sosial : sejak 12 tahun sudah berkomunikasi dengan keluarga sejak ayah
dan ibunya meninggal, teman-temanya sebagian pemakai putaw yang sekarang
entah dimana.
C. Spiritual : Pada waktu sehat sangat jarang ke Gereja. Klien minta
didampingi Pastur Jelanti dari Menara Kathedral Surabaya.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah kurus dan pucat.
Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 110/70 mmHg, N 120 x/menit, S 37,8
0
C, RR 22 X/menit.

B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala nampak
kotor dan berbau.
2. Rambut. Rambut ikal, nampak kurang bersih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat,
konjungtiva anemis, refleks cahaya mata baik, tidak menggunakan alat bantu
kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi
septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman
normal.
 5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan
otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada
pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak
ada, ada karang gigi/karies. Lidah bercak-bercak putih dan tidak hiperemik serta
tidak ada peradangan pada faring.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,
tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal.
Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada
murmur.
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak
membesar, ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
10. Repoduksi
Penis normal, lesi tidak adai.
11. Ekstremitas
Klien masih mampu duduk berdiri dan berjalan sedikit, tetapi cepat lelah.
Ektremitas atas kanan terdapat tatoo dan pada tangan kiri tampak tanda bekas
suntikan.
12. Integumen.
Kulit keriput, pucat, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :
Tanggal 10-1 2002
Hb : 8,7
Leukosit : 8,8
Trombosit : 208
PCV : 0,25

Terapi : tanggal 14-1-2002

- Diet TKTP
- RL 14 X/mnt
- Cotimoxazol : 2 X II tab
- Corosorb : 3 X 1 tab
- Valium : 3 X 1 tab

Analisa data
Data pendukung Masalah Etiologi
1. Subyektif :
Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, bila
melaukan aktivitas, terbatas.
Obyektif :
Keadaan umum lemah, pucat, ADL
sebagian dibantu, pasien partial care.
2. Subyektif :
Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan,
saat menelan sakit, mengatakan tidak bisa
menghabiskan porsi yang disiapkan.
Obyektif :
Lemah, 4 hari tidak makan, mulut kotor,
lemah, holitosis, lidah ada bercak-bercak
 keputihan, Hb 8,7g/dl, pucat, konjungtiva
anemis.

3. Subyektif :
Pasien mengatakan diare sejak 1 bulan yang
lalu, mengatakan menceret 5-7 kali/hari,
kadang demam dan keringat pada malam
hari, minum 2-3 gelas/hari.
Obyektif :
Turgor masih baik, inkontinensia alvi, BAB
encer, membran mukosa kering, bising usus
meningkat 20 X/menit

4. Subyektif :
Pasien mengatakan kadang demam.
Obyektif :
Nadi 120 X/menit, RR 22 X/menit, TD
110/70 mmHg, suhu 37,8.

5. Subyektif :
Klien merasa diasingkan oleh keluarga dan
teman-temannya, klien tidak punya uang
lagi, klien merasa frustasi karena tidak
punya teman dan merasa terisolasi. Minta
dipanggilkan Pastur Jelantik dari Gereja
Katedral.
Obyektif :
Mencoba melakukan percobaan bunuh diri
tanggal 14-1-2002, dengan berusaha
menceburkan diri dari lantai II.

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)