BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HIV/AIDS

1. Pengkajian

A. indentitas pasien

1. Nama : Tn.A
2. Umur : 37 Tahun
3. Jenis kelamin : laki – laki
4. Suku / bangsa : indonesia
5. Agama : islam
6. Status perkawinan : belum kawin
7. Pendidikan / pekerjaan : SMA
8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9. Alamat : kuta alam

B. Alasan masuk kerumah sakit

1. Alasan dirawat : mencret sejak 1 bulan yang lalu, malam keringat dingin dan kadang
demam serta tubuh terasa lemah.
2. Keluhan utama : diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut penyebab tidak di
ketahui, dengan factor yang mempeberat adalah bila bergerak dan usaha yang dilakukan
adalah diam.

C. Riwayatan kesehatan

1. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini :

Pasien sebelumnya tidak pernah sakit serius kecuali batuk dan pilek.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Sejak 12 tahun, yang lalu pasien mengkonsumsi obat putaw dengan cara suntik. Karena
menggunakan obat terlarang akhirnya dikucilkan oleh saudara-saudaranya. Klien
memakai obat karena merasa terpukul akibat ditinggal meninggal ibunya. Sejak 1 bulan
 yang lalu klien mencret-mencret 3-5 kali sehari. Sejak 15 hari yang lalu mencretnya
makin keras dan tak terkontrol. Klien tanggal 10-09-2019, memeriksa diri ke UGD
RSUD Zainoel Abidin Banda Aceh.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Kedua orang tua sudah meninggal, Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama atau PMS. Tidak ada penyakit bawaan dalam keluarga klien.

D. Pengkajian kasus
A. Aktivitas kehidupan sehari – hari

Aktivitas sehari – hari Pre – masuk rumah sakit Di rumah sakit

A. makan dan minum

1. nutrisi Pola makan tidak Pola makan 3 kali / hari
teratur,tetapi tidak ada nafsu bubur,namun tidak ada nafsu
makan, terutama jika sudah makan, nyeri saat menelan,
memakai obat. makan hanya 1 / 2 porsi.
2. minum Minum air putih dengan Minum air putih 2-3 gelas the
jumlah tidak tentu kadang hangat 2-3 gelas.
minum keras.
B. Eliminasi Mencret 5x / hari,seperti Mencret dengan frekuensi 5-7
lender, tidak bercampur x/ hari encer, tdak ada isi
darah dan berbau. BAK 2x tanpa diikuti sakit perut dan
hari dan tidak ada kelainan. BAK 2x / hari serta tidak ada
kelainan
C. istirahat dan tidur Pasien tidak istirahat dan Pasien istirahat di tempat tidur
tidur karena terus keluar saja. Pasien tidak bias
mencret serta perasaan tidak istirahat dan tidur Karena
menentu akibat tidak dapat terus keluat mencret serta
 putaw sejak 20 hari perasaan tidak menentu akibat
tidak dapat di putaw sejak 20
hari .
D. aktivitas Pasien sebagai guide Pasien mengatakan tidak
freelance sejak sebulan tidak biasa melakukan aktivitasnya
bekeja. karena lemah,merasa tidak
berdaya dan cepat lelah.
Pasien partial care.
E. Kebersihan diri Jarang di lakukan Mandi di bantu petugas dan
menggosok gigi di lakukan di
tempat tidur. Hambatan dalam
melakukan kebersihan diri
adalah lemah.

F. Rekreasi Tidak ada, hanya dengan Hanya ingin bercerita dengan

memakai putaw petugas

E. psikososial
a. Psikologis :
Pasien belum tahu penyakit yang dialaminnya, klien hanya merasa di telantarkan
oleh teman dan keluarganya oleh teman dan keluargannya. Klien punya kakak di
Medan, tetapi sejak lama tidak berkomunikasi, klien tidak percaya dengan
kondisinnya sekarang. Mekanisme koping pasrah, klien ingin di perlukan
manusiawi. Klien tanggal 14-9-2019 bermaksud melakukan bunuh diri dengan
menjatuhkan diri dari lantai 2 akibat mersa tidak berguna lagi.

b. Social :
 Sejak 12 tahun sudah berkomunikasi dengan keluarga sejak ayah dan ibunya
meninggal, teman-teman sebagian pemakai putaw yang sekarang entah di mana.

c. Spiritual
Pada waktu sehat sangat jarang ke masjid.

F. Pemerisaan fisik

TTV :

Keadaan umum : pasien tampak lemah, kurus dan pucat

Kesadaran : compos mentis

TD : 110/70 mmHg

N : 120 x/mnt

RR : 22 x/mnt

T : 37,8 C

BB : 40 kg

Head to toe :
 Kepala
Bentuk bulat,dan ukuran normal, kulit kepala Nampak kotor dan
berbau,rambut ikal, Nampak kurang bersih.
 Mata ( penglihatan )
Ketajaman penglihatan dapat melihat,konjungtiva anemis, refleks cahaya
mata baik, tidak mengunakan alat bantu kecamatan.
 Hidung ( penciuman )
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, epistaksis, rhinoroe
peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman normal.
 Telinga pendengaran
 Serumen dan cairan, pendarahan dan otorhoe,peradangan, pemakaian alat
bantu, semuanya tidak ditemukan pada pasien. Ketajaman pendengaran
dan fungsi pendengaran normal.
 Mulut dan gigi
Ada bau mulut, pendarahan dan peradangan tidak ada, ada karang
gigi/karies. Lidah bercak-bercak putih dan tidak hiperemik serta tidak ada
peradangan pada faring.
 Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena
jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
 Abdomen
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak membesar, ada nyeri
tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
 Reproduksi
Penis normal, lesi tidak ada.
 Ekstremitas
Klien masih mampu duduk berdiri dan berjalan sedikit, tetapi cepat lelah.
Ekstremitas atas kanan terdapat tato dan pada tangan kiri tampak tanda
bekas suntikan.
 Integument
Kulit keriput, pucat, akral hangat.

G. pemeriksaan penunjang
 A. laboratorium

Tanggal 10-09-2019

Hb : 8,7

Leukosit : 8,8

Trombosit : 208

PCV : 0,25

Terapi : tanggal 14-09-2019

- Diet TKTP
- RL 14 X/ menit
- Cotimoxazol : 2 X II tab
- Corosorb : 3 X 1 tab
- Valium : 3 X 1 tab

Data subjek Data objektif

 Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, bila Kadaan umum : pasien tampak lemah, kurus,,dan
melakukan aktivitas terbatas. pucat
 Pasien mengatakan kadang demam Kesadaran : compos metis
 Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan, TD : 110 / 70 mmHg
saat menelan sakit, mengatakan tidak bisa N : 120 x/ mnt
menhabiskan porsi yang di siapkan R : 22 x/ mnt
 Pasien mengatakan diare sejak 1 bulan yang T : 37,8 C
lalu,mengatakan menceret 5-7 kali/hari,  BB : 40 kg turgor masih baik, inkontinensia
kadang demam dan keringat pada malam hari, alvi, BAB encer, membrane mukosa
minum 2-4 gelas / hari kering,bising usus meningkat 20x/menit.
 Klien merasa di asingkan oleh keluarga dan  Lemah,4 hari tidak makan,hilotosis,lidah dan
teman-temannya,klien merasa terisolasi. bercak – bercak keputihan, Hb 8,7g/dl, pucat,
konjungtiva anemis
 H. Klasifikasi data

No Diagnose keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. resiko tinggi terhadap Keseimbangan cairan dan 1. monitor tanda – 1. Volume cairan
kekurangan volume cairan elektrolit di pertahankan tanda dehidrasi. deplesi merupakan
b/d kehilangan yang dengan kriteria intake 2. monitor intake komplikasi dan dapat
berlebihan,diare berat seimbangan output, turgor dan output di koreksi.
normal,membrane mukosa 3. anjurkan 2. melihat kebutuhan
lembab,kadar urine pemberian infus dan cairan masuk dan
norma,tidak diare setelah 3 elekrolit RL 20 tetes/ kelur.
hari perawat menit 3. sebagai
4. kolaborasi kompensasi akibat
pemberian antidiare peningkatan output.
antimikroba 4. mencegah
kehilangan cairan
tubuh lewat diare
( BAB )
2. Perubahan nutrisi kurang dari Setelah 4 hari perawatan 1. monitor intake 1.untuk
kebutuhan tubuh b/d intake pasien mempunyai intake dan output membandingkan
yang tidak adekuat kalori dan protein yang 2. renvanakan diet kebutuhan dengan
adekuat untuk memenuhi dengan pasien dan suplai kebutuhan
kebutuhan metaboliknya orang penting lainya. dengan suplai
dengan kriteria pasien 3. Anjurkan untuk sehingga di harapkan
makan,serum albumin beri makanan ringan terjadi kurang nutrisi
dabn protein dalam batas sedikit tapi 3. untuk meguranfi
normal,menghabiskan sering.timbangan kotoran dalam mulut
porsi yang di siapkan,tidak TB/BB yang dapat
nyeri sat menelan, mulut menurunkannafsu
bersi. makan
4.Untuk maengatasi
 penurunan keluhan
makan
3. Resiko infeksi b/d Pasien akan bebas infeksi 1.monitot tanda – 1. untuk pengobatan
mmunocompromised oportunistik komplikasi tanda infeksi baru dini
dengan kriteria tak ada 2. gunakan teknik 2. mencegah pasien
tanda-tanda infeksi aseptic pada setiap terpapar oleh kuman
oportunis,tanda vital tindakan invasive. patogen di rumah
dalam batas normal,tidak Cuci tanggan sakit
ada luka atau eksudat. sebelum 3. mencegah
memberikan bertambannya
tindakan infeksi
3, Anjurkan pasien 4. mempertahankan
metode mencegah kadar yang
terpapar terhadap terapeutik.
linkungan yang
patogen
4. atur pemberian
antiinfeksi sesuai
order
4. Resiko bunuh diri b/d harga Setelah 4 hari klien tidak 1. waspada pada 1. karena tanda
diri rendah membahayajkan dirinnya setiap ancaman tersebut sebagai
sendiri secara fisik bunuh diri tanda perminantan
2. jauhkan semua tolong
benda berbahaya 2. untuk mencegah
dari linkungan klien penggunaan benda
3. observasi secara tersebut untuk
ketat tindakan bunuh diri
4. observasi jika 3. untuk mencegah
klien minum obat jika di temukan
5. komunikasi gejakla prilaku
kepedulian perawat bunuh diri
kepada klien 4. obat mengandung
 6. waspada jika tiba- antidepresan dapat
tiba menjadi tenang mengurangi prilaku
dan tampak tentram bunuh diri klien
7. dukungan prilaku 5.untuk
positif klien meningkatkan harga
klien
Karena hal tersebut
merupakan suatu
cara mengelabui
petugas
6. meningkatkan
harga diri klien

I . cacatan perkembangan dan evaluasi

No Catatan keperawatan Cacatan perkembangan dan evaluasi

1. 1. kaji k/u pasien S : pasien mengatakan masih sesak dan sering batuk
R/pasien tampak tenang O : - Respirasi 40 X/m
2. monitor respirasi dan status O2 - Pasien terpasang oksigen sebanyak 4 L/m
R/pasien terpasang O2 41 A : masalah belum teratasi
3. Ajarkan untuk batuk efektif P : intervensi dilanjutkan
R/pasien mengikuti instruksi
4. berikan posisi semi fowler pada
pasien
R/pasien mengikuti
5. memberikan pendidikan kesehatan
pada pasien
R/pasien mendengarkan
2. 1. kaji pola nafas S : pasien mengatakan sesak
R/pasien mengatakan sesak, RR : O : - terdapat retraksi dinding dada
40X/menit - pasien menggunakan oksigen 4 liter
2. auskultasi bunyi nafas dan catat - RR : 40 X/menit
 adanya bunyi nafas seperti krekels, - pasien tampak gelisah
wheezing. A : Masalah belum teratasi
R/auskultasi bunyi nafas pasien ronki P : intervensi di lanjutkan
3.berikan pasien posisi semi fowler
R/pasien merasa nyaman
4. ciptakan lingkungan yang adekuat
R/pasien merasa nyaman
5. kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
R/pemberian oksigen 4 liter
3. 1. kaji keadaan umum pasien S : pasien mengatakan masih tidak nafsu makan.
R/pasien lemah, belum nafsu makan O : - pasien tampak lemah
2. monitor input dan output nutrisi - pasien makan 1 X sehari porsi RS tidak habis
R/pasien mengatakan tidak nafsu A : masalah belum teratasi
makan, BAB jarang. P : intervensi di lanjutkan
3. anjurkan makan sedikit tapi sering
R/pasien mengatakan akan mengikuti
intruksi
4. 1. kaji kebutuhan istirahat tidur S : pasien mengatakan susah tidur
pasien O : - mata pasien tampak berkantung
R/pasien mengatakan susah tidur - pasien tampak lemah
2. identifikasi penyebab perubahan A : masalah teratasi sebagian
pola tidur pasien P : intervensi dilanjutkan
R/pasien mengatakan susah tidur
karena sesak dan gelisah
3. berikan posisi semi fowler
R/pasien merasa nyaman
4. kolaborasi dengan keluarga pasien
supaya menciptakan suasana yang
tenang dan nyaman.
R/keluarga pasien mengerti
H. Analisa data

Data Penyebab Masalah

Ds : Imunocompromised Resiko infeksi
pasien mengatakan kadang
demam
Do :
Keadaan umum pasien tampak
lemah,kurus,dan
pucat,kesadarn compos metis
TTV :
TD : 110 /70 mmHg
N : 120 x/ mnt
R : 22 x/ mnt
T : 38,C
Ds : Diare intake cairan Resiko tinggi terhadap
Pasien mengatakan diare sejak kekurangan volume cairan
1 bulan yang lalu, mengatakan
mencret 5-7 kali/hari,kadang
demam dan keringat pada
malam hari,minum 2-3 gelas /
har.
Do :
Turgor masih bik, inkontinesia
Alvi, BAB encer, membrane
mukosa kering, bising usus
meningkat 20X / menit
Ds : Intake yang tidak adekuat Perubahan nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan tidak ada kebutuhan tubuh
nafsu makan, saat menelan
sakit,mengatakan tidak bisa
menghabiskan porsi yang di
siapkan.
Do :
Lemah,4 hari tidak makan,
mulut kotor, lemah,
halitosis,lidah ada bercak-
bercak keputihan, hb 8,7g/dl
pucat, kongjutiva anemis
Ds : Harga diri rendah Resiko bunuh diri
Klien merasa diasingkan oleh
keluarga dan teman-
temannya,klien tidak punya
uang lagi, klien merasa frutasi
karena tidak punya teman dan
merasa terisolasi. Minta di
panggilkan pastur.
Do :
Mencoba melakukan
percobaan bunuh diri tanggal
14-09-2019 dengan berusaha
menceburkan diri dari lantai II.

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

a. resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan yang berlebihan, diet berat
b. perubahan nutri kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
c. resiko infeksi b/d immunocompromised
d. resiko bunuh diri b/d harga diri rendah