TINJAUAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Pasien

1. Nama : Ny. T

2. TTL (umur) :

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Katholik

5. Status Perkawinan : Janda

6. Pendidikan : SLTP

7. Pekerjaan : Pensiunan

8. Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia

9. Alamat : Mlati, Sleman, Yogyakarta

10. Diagnosa Medis : CKD

11. No. CM : 01.45.13.85

12. Tgl Masuk RS : 10 Januari 2010

B. Keluarga/penanggung Jawab

1. Nama : Tn. A

2. Umur : 38 tahun

3. Agama : Katholik

4. Status Perkawinan : Kawin

5. Pendidikan : SMK

6. Pekerjaan : Pedagang

7. Alamat : Mlati, Sleman, Yogyakarta

8. Hubungan dengan pasien : Anak

9. Keluarga terdekat yang : Tn A

Dapat segera dihubungi

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Alasan Masuk rumah Sakit

Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pinggang, mual, muntah dan juga demam.
Nafsu makan pasien menurun. BAK 6 kali sehari dan sedikit-sedikit, BAB sehari sekali. Pada saat
masuk rumah sakit keluhan yang dirasakan semakin memberat, perut dirasa membesar, kaki
bengkak, BAK sedikit-sedikit, nyeri pinggang semakin hebat. Pasien selalu muntah setiap kali makan,
pasien merasakan sesak, lemas.

Telah dilakukan CT scan abdomen yaitu 3 bulan yang lalu dan didapatkan hasil massa yang mendesak
vesica urinaria, kesan kista ovari.

Pasien telah menjalani HD selama 3 jam dialisat bicnat, mini heparin, VF 1 H, transfusi PRC durate HD
dua kolf pada tanggal 4 Januari 2010.

2. Keluhan yang Dirasakan pada Saat Pengkajian

Pasien mengatakan kadang-kadang merasa sesak jika banyak bergerak dan juga badan terasa lemas.
Keluarga pasien mengatakan bahwa kaki pasien masih bengkak.

A. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien telah menjalani LB 1 kali yaitu pada tahun 2003. Pasien di diagnosa kanker leher rahim, telah
dilakukan operasi dan kemoterapi, namun pasien tidak meneruskan kemoterapi dan radioterapi
karena keadaan pasien yang lemah. menggunPasien diketahui memiliki penyakit DM sejak 7 bulan
yang lalu dan hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tensi pasien selalu tinggi, yaitu sistole berkisar
antara 160-200.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

Atau : Meninggal

: Pasien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah
2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam anggota keluarga Ny. T tidak ada yang menderita penyakit CKD seperti yang dialami oleh
Ny. T, namun di keluarga Ny. T memiliki riwayat DM yaitu ibu dari Ny. T.

III. POLA KEBIASAAN PASIEN

A. Aspek Fisik-Biologis

1. Nutrisi

a. Sebelum Sakit

Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, pasien jarang mengkonsumsi sayur-
sayuran. Pasien makan hanya sedikit kurang lebih setengah porsi. Minum 6-8 gelas/hari berupa air
putih dan teh.

b. Selama Sakit

Selama dirawat di rumah sakit pasien mendapatkan diet RPRGRK 0,6gr/kg/BB/hr. Pasien makan
dengan bantuan NGT dan dibantu oleh keluarga ataupun perawat.

2. Pola Eliminasi

a. Sebelum Sakit

Pasien biasa BAB 1 kali sehari, waktunya tidak tentu. Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama
BAB dan juga tidak terdapat darah pada saat BAB. Pasien biasa BAK 4-6 kali sehari dan juga tidak ada
keluhan selama BAK.

b. Selama Sakit

Pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan karakter feses cair, warna kuning. Pasien BAK melalui selang
nefrostomi yang dipasang pada punggung bagian kanan dan kiri, produksi urine kurang lebih 600cc
per hari dengan warna kemerahan dan terdapat stosel. Pasien terpasang nefrostomi sejak tanggal 25
Januari 2010.

3. Pola Aktivitas Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit

1) Keadaan aktivitas sehari-hari

Pasien dapat menjalankan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti halnya BAB, BAK, makan, dan
juga mandi. Dan pasien tidak menggunakan alat bantu apapun selama menjalankan aktivitasnya.

2) Keadaan pernafasan

Pasien tidak biasa menggunakan obat-obatan untuk melancarkan pernafasan. Tidak ada rasa sesak
selama bernafas.

3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung. Saat beraktivitas pasien seing merasa cepat lelah
karena kondisi dirinya yang sudah tua.

4) Kebutuhan tidur

Pasien biasa tidur kurang lebih 8 jam sehari, pasien biasa mulai tidur pukul 9 dan bangun pukul 4.30.
Pasien biasa tidur siang kurang lebih 1,5 jam.

5) Kebutuhan istirahat

Waktu luang biasa digunakan untuk bersantai di rumah. Pasien biasa duduk di depan rumah dan
berbincang-bincang dengan anaknya ataupun tetangga dekat rumah.

b. Selama Sakit

1) Keadaan aktifitas sehari-hari

Keluarga pasien mengatakan jika aktivitas pasien dibantu oleh keluarga diantaranya memakai baju,
makan, mandi, duduk, ataupun untuk miring kanan kiri pasien juga membutuhkan bantuan. Pasien
BAK melalui selang nefrostomi. Pasien makan ataupun minum menggunakan NGT.

2) Keadaan pernafasan

Pasien mengatakan sering merasa sesak jika terlalu banyak bergerak. Pasien mengatakan posisi yang
nyaman agar tidak sesak jika kepalanya lebih ditinggikan. Respirasi rate 19x/menit.

3) Keadaan kardiovaskuler

Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri dada ataupun pusing. Nadi 94x/menit.

4) Kebutuhan tidur

Pasien mengatakan jika tidur sering terbangun karena merasa tidak nyaman selama di rumah sakit.
Kebutuhan tidur pasien kurang lebih 6 jam sehari.

5) Kebutuhan istirahat

Pasien mengatakan merasa bosan di rumah sakit dan ingin cepat pulang. Selain itu pasien
mengatakan tidak bisa tidur jika berada di rumah sakit.

4. Pola Kebersihan

a. Kebersihan Kulit

Kulit pasien bersih namun kulit pasien kering. Pasien mandi 2 kali sehari dan dibantu oleh
keluarganya.

b. Kebersihan Rambut

Rambut pasien bersih namun tidak rapi, tidak terdapat ketombe. Pasien membutuhkan bantuan jika
ingin menyisir rambutnya.

c. Kebersihan Telinga

Telinga pasien bersih, tidak terdapat serumen dan biasa dibersihkan seminggu sekali. Pasien tidak
mengalami gangguan dalam fungsi pendengaran dan juga tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
d. Mata

Mata pasien bersih, tidak terdapat kotoran pada mata pasien. Mata pasien biasa dibersihkan pada
saat mandi.

e. Mulut

Mulut pasien bersih tidak terdapat kotoran ataupun luka pada mulut pasien.

f. Payudara

Payudara pasien bersih dan dibersihkan pada saat mandi.

g. Genetalia

Genetalia dibersihkan pada saat mandi. Genetalia pasien bersih.

h. Kuku/kaki

Kuku pasien bersih dan pendek. Pasien memotong kuku jika kukunya sudah panjang.

5. Pola Reproduksi-seksual

Pasien telah mengalami menepause, namun pasien lupa kapan waktuya.

B. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-spiritual

1. Konsep Diri

a. Sebelum Sakit

1) Gambaran diri

Pasien menerima kondisinya saat ini dan bersyukur kepada Tuhan karena telah diberi umur panjang.

2) Harga diri

Pasien merasa dihargai dan dihormati oleh keluarganya.

3) Peran diri

Pasien berperan sebagai seorang ibu dan juga seorang nenek.

4) Ideal diri

Pasien berkeinginan agar anak-anaknya menjadi orang yang sukses dan memiliki pekerjaan yang
mapan.

5) Identitas diri

Pasien adalah seorang wanita dan sekaligus janda yang memiliki 5 orang anak.

b. Selama Sakit

1) Gambaran diri

Pasien dapat menerima keadaan dirinya saat ini.

2) Harga diri

Pasien merasa dihargai dan juga dihormati oleh keluarganya dan juga petugas kesehatan.
3) Peran diri

Pasien berperan sebagai seorang ibu dan juga sebagai pasien yang memerlukan perawatan selama di
rumah sakit.

4) Ideal diri

Pasien ingin cepat pulang dan juga berharap agar penyakitnya cepat sembuh.

5) Identitas diri

Pasien sadar bahwa dirinya adalah seorang wanita dan pasien merasa puas dengan statusnya.

2. Intelektual

Pasien kurang mengetahui tentang kondisi penyakitnya saat ini. Yang pasien ketahui saat ini
hanyalah bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit dan membutuhkan perawatan. Selain pasien
hanya mengetahui bahwa pada bagain punggungnya terpasang selang.

3. Hubungan Interpersonal

a. Sebelum Sakit

Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak ada masalah antar anggota keluarga.

b. Selama Sakit

Hubungan pasien dengan pasien lain baik, pasien juga tidak merasa tertanggu meskipun harus satu
ruangan dengan pasien lain. Selain itu keluarga pasien selalu menemani pasien selama perawatan di
rumah sakit.

4. Mekanisme Koping

Jika ada masalah dalam keluaraga selalu dimusyawarahkan dengan keluarga untuk dicari jalan
keluarnya.

5. Support System

Keluaraga selalu mendukung agar pasien cepat sembuh dan dapat berkumpul kembali dengan
keluarga.

6. Aspek Mental

Pasien berserah diri kepada Tuhan dengan kondisinya saat ini, pasien selalu siap menerima kondisi
apapun.

7. Aspek Intelegentia

Pasien mampu membaca dan menulis dan saat diajak bicara pasien mampu menjawab dengan baik
meskipun suaranya terdenganr tidak jelas.

8. Aspek Sosial

Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar tempat tinggal baik, tidak ada masalah dengan warga di
lingkungan tempat tinggalnya.

9. Aspek Spiritual
Pasien menganggap bahwa dia sakit karena ujian dari Tuhan dan juga faktor usia. Pasien selalu
berdoa kepada Tuhan agar diberi kesembuhan.

B. Aspek Lingkungan Fisik

Pasien tinggal di daerah pedesaan, kekeluargaan di dalam masyarakat masih erat dan saling
membantu jika ada yang sedang kesusahan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Tanda Vital : Tek. Darah = 150/100 mmHg

Suhu = 38,2oC

Penafasan = 19x/menit

Nadi = 94x/menit

3. Status Gizi :

BB = 54 kg

TB = 152 cm

Status Gizi = (normal)

Nilai normal = 20-25

B. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka di kulit kepeala. Rambut beruban dan juga tidak terdapat
ketombe

2. Mata

Mata simetris. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

3. Telinga

Bentuk simetris, bersih, dan tidak ada gangguan fungís pendengaran.

4. Hidung

Fungís penciuman baik,bentuk simetris, terpasang NGT pada lubang hidung kiri sejak tanggal 22
Januari 2010.

5. Mulut dan kerongkongan

Pasien mampu berbicara dengan baik meskipun suaranya kurang jelas, mukosa bibir kemerahan dan
kering dan tidak ada stomatitis. Gigi pasien ada yang sudah tanggal yaitu gigi depan bagian atas.

6. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan juga tidak teraba benjolan.
7. Tengkuk

Tidak terjadi kaku kuduk.

8. Sirkulasi

Denyut nadi dapat teraba. Nadi 94x/menit.

9. Dada

a. Inspeksi : Simetris, tidak terdapat benjolan

b. Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak, respirasi rate 19x/menit

c. Perkusi : Terdengar suara sonor

d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler

10. Payudara

a. Inspeksi : Payudara simetris, areola berwarna coklat.

b. Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada payudara

11. Punggung

Tidak ada kelainan bentuk punggung. Pada bagian punggung terpasang selang nefrostomi pada
bagian kanan dan kiri sejak tanggal 25 Januari 2010 dan selang nefrostomi bagian kiri merembes.

12. Abdomen

a. Inspeksi : Abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka pada bagian

abdomen

b. Auskultasi : Terdengar suara bising usus.

c. Perkusi : Terdengar suara tympani.

d. Palpasi : Supel, tidak ada distensi abdomen.

13. Panggul

Tidak ada kelainan pada panggul, tidak ada pembesaran pada panggul.

14.Anus dan rektum

Tidak ada kelainan pada anus dan rektum, pasien dapat BAB secara normal.

15. Genetalia

Pasien berjenis kelamin perempun, genetalia bersih.

16. Ekstremitas

a. Atas

Terpasang infus pada tangan kanan sejak tanggal 20 Januari 2010 dengan jenis airan yaitu NaCl 20
tpm. Tidak terjadi kemerahan pada area tusukan. Anggota gerak lengkap dan dapat digerakkan
meskipun kekuatan otot lemah.
b. Bawah

Kaki kanan dan kiri bengkak. Anggota gerak lengkap dan kekuatan otot lemah.