UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS

RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
No. Register :
Diagnose medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Hub. Dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
……………………………………………………………….

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini

…………………………………………………………………
 UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

…………………………………………………………………..

b. Status kesehatan masa lalu

1) Penyakit yang pernah dialami

2) Pernah dirawat

3) Alergi

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)

c. Riwayat penyakit keluarga

d. Diagnose medis dan therapy

3. Pola Kebutuhan Dasar (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan (sebelum sakit dan setelah sakit)
b. Pola nutrisi metabolic (sebelum sakit dan setelah sakit)
c. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit : pola BAB sblm sakit?
2) Saat sakit : BAK
- Sebelum sakit : pola berkemih pasien
- Saat sakit : bdgkn pola berkemih dg sblm sakit, karakteritik urin
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas; selama sakit
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri (ADL)
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id

Berpindah
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

2) Latihan
- Sebelum sakit: bagaiman kemampuan pasien melakukan aktivitas
- Saat sakit: apakah ada keluhan misanya ketidakmampuan utk melakukan
aktivitas/latihan tsb

e. Pola kognitif dan persepsi (pengetahuan pasien ttg keadaan atau ttg sakitnya)
Sebelum sakit:
Selama sakit

f. Pola persepsi-konsep diri: (terkait bgm pandangan pasien ttg konsep dirinya)
Sebelum dan
Selama sakit
g. Pola tidur dan istirahat
- Sebelum sakit : bgm kebiasan tidur dan pola tidur pasien (lihat materi ttg
istirahat dan tidur
- Saat sakit : apakah pola tersebut berubah? Bdk dg keadaan sblm sakit

h. Pola peran-hubungan
Bgm hubungan pasien dengan keluarganya?
i. Pola seksual-reproduksi
- Sebelum sakit :
- Saat sakit :

j. Pola toleransi stress-koping (bgm kebiasaan pasien Ketika dia mengalami

maslah/stress dan bagaiman cara mengatasi stress tersebut)

k. Pola nilai-kepercayaan: tanyakan ttg bgm kebiasaan terkait berdoa, nilai yg

dianut pasien.
 UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
GCS : mata : verbal : psikomotor :

b. Antropometri; BB : TB: IMT

c. Pengukuran balance cairan
Batasan cairan………….. cc/24 jam
IWL= …….. kg x 10 cc/24 jam=………cc
Total balance:….. cc
d. Tanda-tanda vital
Nadi =
Suhu =
TD =
RR =
MAP =

e. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
2) Dada :
Paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi:
Jantung:
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi:
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id

3) Payudara dan ketiak :

- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi:
4) Abdomen :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi:
5) Genetalia :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi:
6) Integument :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi:
7) Ektremitas :
- Atas : kaji kekuatan ototnya
- Bawah :
8) Neurologis :
- Status mental dan emosi :
- Pengkajian saraf cranial :
- Pemeriksaan reflek :
f. Pemeriksaan penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
 UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id

2) Pemeriksaan diagnostik
Sebutkan jenis pemeriksaan, hari, tanggal dan jam pemeriksaan, interpretasi
hasil pemeriksaan

5. Terapi
Obat Gol Indikasi Efek samping

6. Analisa Data
A. Tabel analisa data
Data Etiologi Masalah
DS:
DO:

B. Tabel daftar diagnosa keperawatan

No Tanggal/ Diagnosa keperawatan

Jam ditemukan

C. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan hasil (SMART) (ONEC)
 UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS
RUTENG
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 10 Ruteng, Manggarai, NTT, 86518
Tlp. (0385) 22305; Fax (0385) 21097; Email: unika@unikastpaulus.ac.id

D. Implementasi keperawatan
Hari/ No Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP) Ttd
tgl/jam Dx