PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDUNG I
Jl. Raya Angin-angin Ds. Buko Kec. Wedung Kab. Demak Tlp (0291) 6906169 Kode Pos 59554

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / /
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Wedung I / Dokter Puskesmas Wedung I, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama :………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik yang bersangkutan sedang sakit dan perlu istirahat selama……… (….... ) hari,
dari tanggal………………………….. s/d tanggal……………………….……..
Demikian surat keterangan in dibuat dengan sebenarya mengingat sumpah Dokter waktu menerima jabatan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wedung, ………………………..

dr.
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDUNG I
Jl. Raya Angin-angin Ds. Buko Kec. Wedung Kab. Demak Tlp (0291) 6906169 Kode Pos 59554

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / /
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Wedung I / Dokter Puskesmas Wedung I, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama :………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………………..
Pekerjaan :………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik yang bersangkutan sedang sakit dan perlu istirahat selama……… (….... ) hari,
dari tanggal………………………….. s/d tanggal……………………….……..
Demikian surat keterangan in dibuat dengan sebenarya mengingat sumpah Dokter waktu menerima jabatan, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wedung, ………………………..

dr.
NIP.