RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA

Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk

Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK TINDAKAN MEDIK,

FOTO RONTGEN (X-RAY)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..

Umur , Jenis Kelamin : …………………………tahun, laki-laki/perempuan

Alamat : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa pemeriksaan foto rontgen (X-Ray) ……………………..

Terhadap diri saya sendiri*/ Ayah*/ Ibu*/ Suami*/ Istri*/ Anak*/ …………………saya dengan :

Nama : ……………………………………………………..

Umur , Jenis Kelamin : …………………………tahun, laki-laki/perempuan

Alamat : ……………………………………………………..

Ruang Rawat :……………………………………………………...

No. RM : ……………………………………………………..

Sebelum persetujuan ini saya buat, saya telah dijelaskan tentang prosedur, harapan dan resiko
dari tindakan medis pemeriksaan foto rontgen (X-Ray), dan saya telah memahaminya. Saya
meyakini dokter beserta tim akan berusaha sebaik-baiknya dan saya memahami tidak ada
jaminan bahwa tindakan medis tersebut diatas akan selalu berhasil dengan baik dan saya tidak
akan menuntut bila segalanya telah dilaksanankan sesuai dengan prosedur tetap. Persetujuan ini
saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Purwokerto, ………………………. 20…..

Pukul : ………………………………WIB

Yang memberi persetujuan,

(……………………………)

Saksi-saksi :

Nama 1. ……………………………………….(dari RS)

Nama 2………………………………………...(dari Keluarga Pasien/Pasien)