SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor STRA: 1910710/STRA-UGM/2006/13101

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Ahmad Sukriadi, S.Far.,Apt.

Jabatan

: Apoteker Pengelola Apotek

Alamat

: Jl. Raya Kekeri, Gegutu Reban, Lingsar, Lombok Barat

Nomor SIPA

:198107/SIPA-5201/2012/1012

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama P B F

Alamat

:
Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No

Nama Obat Mengandung

Prekursor Farmasi

Zat Aktif
Prekursor Farm.

Bentuk
Sediaan

Satuan

Jumlah

Ket

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan:
Nama Apotek

: Apotek Muda

Alamat

: Jl. Raya Kekeri, Gegutu Reban, Lingsar, Lombok Barat

Nomor S I A

: 0 6 / S I A / LOBAR / III / 2011

Apteker Pengelola Apotek

Ahmad Sukriadi, S.Far.,Apt.

198107/SIPA-5201/2012/1012