FORMULIR PENDAFTARAN

PENDAFTAR (MANAGER, MEKANIK, DLL)

NAMA :
ALAMAT :
NO. TELP. / HP. :
PESERTA / PEBALAP :
NAMA :
TEAM / KLUB :
IMI PROVINSI :
KATEGORI : PEMULA / SENIOR
TEMPAT/TGL. LAHIR :
ALAMAT :
KOTA :
NO. TELP. / HP. :
KIS NO. :
KTA IMI NO. :
GOL. DARAH :
PIT CREW :
NAMA :
ALAMAT :
NO. TELP. / HP. :

Pas No. Start

fotoPebala
p

3x4

DATA TIDAK LENGKAP, SANKSI : DISKUALIFIKASI !!

 FORMULIR PENDAFTARAN
BUPATI SIKKA GRASSTRACK – MOTOCROSS 2022

Pas Peserta / Pembalap

fotoPesert
a Nama
Team / Klub
3x4 Tempat/TglLahir
Alamat
No. Telp. / HP
No. Start No. Joint No. KIS dan KTA
Gol. Darah
1. Piet Crew :
Nama Pit Crew 1 : Nama Pit Crew 2 :
Pas foto Pas foto
Pit Crew 1 Pit Crew 2
............................. 3x4 ............................. 3x4

2. Kelas yang diikuti :

No Kelas yang diikuti Merk Type/ No. No. Mesin Ket

. tahun Rang
ka
1 KELAS BEBEK STD 2T – 4T S/D 130Cc PEMULA NON EKS
PEMBALAP (LOKAL SIKKA)
2 KELAS BEBEK 4 T STANDAR 125 CC PEMULA

3 KELAS BEBEK 4 T MODIFIKASI 125 CC JUNIOR

4 KELAS BEBEK 4T MODIFIKASI S/D 125Cc SENIOR
5 KELAS SPORT DAN TRAIL SENIOR
6 KELAS BEBEK MODIFIKASI 2 LANGKAH 130 CC (LOKAL NTT)
7 KELAS BEBEK MODIFIKASI 4 LANGKAH 155 CC (LOKAL NTT)
8 KELAS BEBEK CAMPURAN MODIFIKASI 2T S/D 130 CC DAN 4T
S/D 155 CC (LOKAL NTT)
9 KELAS KHUSUS TRAIL 4T S/D 250 CC (LOKAL NTT)
10 KELAS TRAIL 4 TAK S/D 155 CC PEMULA (LOKAL FLORES)
11 KELAS FFA 2 TAK S/D 155 CC DAN 4 TAK S/D 250 CC + SE 85
(NON SE 125 CC)
12 KELAS SPECIAL ENGINE (SE) 2T S/D 150 CC DAN 4T S/D 250 CC
13 KELAS SPORT STANDAR S/D 155cc
14 KELAS SPORT 2T s/d 150cc DAN 4T s/d 250cc
15 KELAS FFA GRASSTRACK 2T S/D 155cc - 4T S/D 250Cc (NON S E)
16 KELAS TRILL TRABAS S/D 250cc Non Pembalap/Ex
Pembalap(LOKAL FLORES)

Catatan :
 Panitia tidak menerima pendaftaran yang mengatasnamakan tim pabrikan atau tim yang
mewakili satu produk tertentu;
 Panitia tidak mengijinkan tim racing manapun memakai tenda paddock yang berlabel dari
pabrikan atau merk produk apapun.
Peserta,
Meterai
6.000
.........................................

DATA TIDAK LENGKAP, SANKSI PEMECATAN !!

FORMULIR SCRUTINEERING
 BUPATI SIKKA GRASSTRACK – MOTOCROSS 2022

Nama :
No. Kwitansi :
Perlengkapan Peserta Lulus Tidak Lulus No.
Start/Joint
Helm
Sepatu
Sarung tangan (full)
Perlengkapan Pakaian

No Kelas yg diikuti Merk Type No. Mesin No.

Rangka
1 Bebek Std 2t-4t s/d 130 cc Pemula Non Eks
Pembalap (Lokal Sikka)
2 Bebek 4t Std 130 cc Pemula (Lokal Flores)
3 Bebek Modifikasi 4t s/d 130 cc Yunior (Lokal
Flores)
4 Bebek Modifikasi 4t s/d 130 cc Senior (Open)
5 Sport Trail s/d 155 cc (Lokal NTT)
6 Sport Trail 2t – 4t s/d 180 cc (Lokal Flores)
7 Bebek Modifikasi 4t s/d 130 cc (Lokal NTT)
8 Bebek Campuran Modifikasi 2t – 4t s/d 125 –
130 cc (Lokal NTT)
9 Khusus Trail 4t s/d 250 cc (Lokal NTT)
10 Trail 4t s/d 250 cc (Lokal Flores)
11 FFA 2t s/d 155 cc – 4t s/d 250 cc (Lokal NTT)
12 Bebek Modifikasi 4t s/d 130 cc Senior (Lokal
Flores)
13 Sport Std s/d 155 cc (Open)
14 Sport & Trail 2t s/d 150 cc – 4t s/d 250 cc
(Open)
15 Trail Trabas s/d 250 cc (Non Pembalap Lokal
Flores)
16 FFA 2t s/d 155 cc – 4t s.d 250 cc (Open)

Dinyatakan Lulus Tidak Lulus Diulang

Tandatangan Peserta, Tandatangan Koord Scrut,

........................................ ANTON DJAWA

CATATAN KOORDINATOR SCRUTINEERING