No. Ref/No.

SPAJ : …………………………

KUESIONER LOMBA BALAP MOTOR/MOBIL

DRAGRACING QUESTIONNAIRE

Nama (Calon) Tertanggung : ……………………………………………………………………………………….

Name of Life Assured

1. Tuliskan jenis kendaraan yang Anda gunakan dan lingkari kelas yang sesuai, jika tercantum/Please indicate
the type of vehicle which you drive and, where indicated, show the appropriate class:

Jenis mobil / Type of car Kelas

Single seater
GT GT1 (C1) / GT2 (C2)
Sports GT1 (C1) / GT2 (C2)
Sports racing
Saloon Group A / Group N / Lainnya/Others : ………………………….
Kart Long circuit / Short circuit
Lainnya, others: ……………………..
Untuk sepeda motor, tuliskan merk dan model / Motor cycle - make and model : ………………………
2. Berapa kapasitas mesin dalam liter ? / What is the engine capacity in litres? ………………………………

3. Kategori/formula dan kejuaraan apa yang Anda ikuti ? What is the name of the category/formula and
championship in which you compete?
……………………………………………………………………………………………………………..

4. Surat Ijin / Lisensi apa yang Anda miliki /Which type of licence to you hold?
……………………………………………………………………………………………………………..

5. Berapa lama Anda sudah memegang Surat Ijin untuk mengikut kompetisi ? /How long have you held a
competition licence? …………….………………………………………………………………………….

6. Apakah Anda pembalap amatir atau profesional ? /Are you an amateur or professional driver/rider?
(…….)Ya/Yes (……..) No / Tidak

7. Mohon beri tanda pada jenis perlombaan yang Anda ikuti berdasarkan lintasan/Please indicate type of events
based on track : ( ) autocross ( ) cross country ( ) hill climbs ( ) Lainnya/Others ……………………..

8. Apakah Anda mempunyai sponsor ? /Are you sponsored ? (…….)Ya/Yes (……..) No / Tidak

9. Mohon tuliskan jumlah dan tipe dari kegiatan /Please indicate the number and type of events:
q Yang diikuti tahun lalu : /Competed in last year
……………………………………………………………………………………………………………..
q Yang diikuti tahun ini : / Participation in current year
……………………………………………………………………………………………………………..

PT Prudential Life Assurance

Menara Thamrin – Prudential Centre, Jl. M.H. Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250 Telp.: 62 21 398 30 300 Fax : 62 21 398 30 207

K. Dragracing Quest/Underwriting Dept/231201

1/2
 No. Ref/No. SPAJ : …………………………

q Yang direncanakan tahun depan : / Planned for next year

……………………………………………………………………………………………………………..

10. Mohon diberi tanda apabila Anda berpartisipasi, atau merencanakan untuk berpartisipasi dalam salah satu hal
dibawah ini/ Please put a tick if you participate, or intend to participate in any of the following
( ) test kendaraan yang kategorinya berbeda dari yang saat ini dikendarai /testing of vehicles in
a different category to that in which you currently compete
( ) test prototipe /testing of prototypes

( ) pemecahan rekor / record attempts

Jika YA,mohon dituliskan detilnya/If YES, please give details.
……………………………………………………………………………………………………………..

11. Apakah Anda berkompetisi, atau merencanakan untuk berkompetisi di luar negeri ?/Do you compete, or
intend to compete outside of your country of residence? (…….)Ya/Yes (……..) No / Tidak
Jika YA, apakah kejuaraan tersebut sudah diijinkan oleh FIA/ACU ? /If YES, are the events FIA/ACU
sanctioned? (…….)Ya/Yes (……..) No / Tidak

12. Apakah Anda pernah terlibat dalam kecelakaan yang menyebabkan cedera pada diri Anda maupun pihak
ketiga ? Have you been involved in any accident causing injury to yourself or a third party? (…….)Ya/Yes
(……..) No / Tidak Jika YA,mohon dituliskan kapan, jenis kondisi medis dan nama dokter yang merawat/If
YES, please state when, type of ailment and name of treating doctor.
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Jika ada, tuliskan gangguan yang masih dirasakan saat ini ?Please state current defects, if any
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Demikianlah saya telah memberikan jawaban dan keterangan dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. Saya tidak
menyembunyikan informasi apapun yang dapat mempengaruhi penerimaan surat pengajuan asuransi jiwa saya. Saya
menyetujui formulir ini akan menjadi bagian dari surat pengajuan asuransi jiwa saya pada PT Prudential Life Assurance dan
bahwa penyembunyian informasi material apapun dapat mengakibatkan batalnya kontrak asuransi jiwa ini. I declare that the
answers I have given are, to the best of my knowledge, true and that I have not withheld any material information that may
influence the assessment or acceptance of this application.
I agree that this form will constitute part of my application for life assurance and that failure to disclose any material fact
known to me may invalidate the contract.
…………………, ……………………………………
(tempat & tanggal / Place and date )

……………………………… ………………………………
(nama jelas & tandatangan saksi (nama & tanda tangan (Calon) Tertanggung
/Witness name & signature) /Life assured name & signature)

Mohon tandatangan sesuai dengan tandatangan yang tertera di SPAJ.

PT Prudential Life Assurance

Menara Thamrin – Prudential Centre, Jl. M.H. Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250 Telp.: 62 21 398 30 300 Fax : 62 21 398 30 207

K. Dragracing Quest/Underwriting Dept/231201

2/2