LEMBAGA PEMASARAN PERTANIAN PERSEKUTUAN

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI MAKANAN

FEDERAL AGRICULTURAL MARKETING AUTHORITY
(MINISTRY OF AGRICULTURE AND AGRO-BASED INDUSTRY MALAYSIA)

Tel: 03-61262020 Fax: 03-61383650

Harga borang: PERCUMA (boleh fotostat)

BORANG PERMOHONAN PROGRAM KARAVAN TANI Lekatkan

gambar
di sini
Syarat -syarat Menyertai Program Karavan Tani

1. Warganegara Malaysia

2. Usia Tidak Kurang 18 Tahun & Tidak Melebihi 60 Tahun semasa memohon;
KEGUNAAN PEJABAT
3. Memiliki Lori Jenis Luton /`Pick Up’ (Box);

4. Memiliki sekurang-kurangnya lesen memandu Kelas D dan GDL (Kelas D); Tarikh Permohonan
Diterima :………………
(iika tiada, sila kemukakan lesen memandu Kelas D dan GDL pembantu beserta

surat kebenaran menggunakan lori tersebut)

5. Mesti mematuhi peraturan perniagaan oleh PBT dan Jabatan / Agensi berkaitan;

6. Menandatangani Surat Aku Janji Peserta Karavan Tani;

7. Borang yang tidak lengkap berserta dokumen sokongan yang diperlukan TIDAK AKAN
diproses.

PANDUAN MENGISI BORANG

- Tulisan menggunakan HURUF BESAR.

- Sila menggunakan borang BERASINGAN bagi permohonan Karavan Tani negeri
lain.
- Sertakan SEKEPING gambar berukuran passport & SATU SALINAN kad
pengenalan.
- Mengisi SEPENUHNYA ruangan dari bahagian A hingga D
- Melampirkan dokumen sokongan berdasarkan Senarai Semak

A. KETERANGAN PEMOHON

1. Nama penuh:………………………………………………………………………………………..
2. No. KP (baru):…………………..………..……………………(lama):……………...……………
3. Jantina: Lelaki Perempuan
4. Umur: tahun
5. Tempat Lahir : .................................... 6. Warganegara : ................................
6. Alamat tempat tinggal:………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………………………………….……….….……..
7. .Alamat surat menyurat (jika berlainan)………………………….…………….…..….…………
 2

………………………………………………………………………………………..……..……….
Daerah / Dun / Parlimen…………………………………………………………………………...
8. Status perkahwinan: … bujang / duda / balu / ibu tunggal.
9. Nama isteri/suami (jika kahwin)………………………………………..…………..….
10. No. KP (baru) isteri / suami (jika kahwin) …………………………………..………..
11. Bilangan tanggungan keluarga:…………………………………….………….……..
12. Taraf pendidikan tertinggi:……………………………………….…….………………
13. Sumber modal / pembiaya perniagaan:……………………………………………..…………
16. No. Telefon: ……………....…..……(H/P)…………...……………..(Fax)…………..….....……
17. Nama syarikat/ persatuan/pertubuhan/koperasi:……………...…………….……...................
No. Pendaftaran Syarikat / No. ahli:………..………………
18. Pendapatan pemohon sekarang (sebulan): ………………………….…………….
19. Pendapatan suami / isteri pemohon (sebulan):…………………………………….
20. No. Permit Pasar Tani(sekiranya ada):..........................................
21. No. Pendaftaran Trak : .........................................

B. AKTIVITI PERTANIAN / PENTERNAKAN / IKS (komoditi, keluasan, ekor, pengeluaran,

tempat)

Nyatakan aktiviti:…………………………………….………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………

C. PEMASARAN

1. Tempat memasarkan hasil-hasil pertanian/keluaran sekarang:

(Pasar Tani / Pasar Malam / Minggu,Peraih / Peruncit, Pemborong / Pengumpul, Agensi /
Pertubuhan)
Nyatakan tempat & kekerapan…………………….……………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………….
2. Senaraikan masalah pemasaran yang dihadapi sekarang:
……………………………………………………………..………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Nyatakan outlet FAMA yang disertai (sekiranya ada) …………………..……………….
…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….

4. Nyatakan komoditi yang hendak diniagakan………………….……..………………...............

Nyatakan Jenis Barangan yang hendak diniagakan……………………………………………

 3

5. Jabatan/Agensi kerajaan pembimbing:

..............................................................................................................................................

6. Rekod Penerimaan Bantuan

Kementerian/Agensi
Bantuan Yang Nilai (RM) Tahun Yang Memberi
Diterima Bantuan

1.

2.

3.

4.

JUMLAH

D. PERAKUAN DIRI

Adalah saya……………………………………………..No. kad pengenalan…………………….

mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar.
FAMA berhak membatalkan permohonan ini jika didapati keterangan-keterangan di atas
adalah tidak benar dan penyertaan saya dalam Karavan Tani akan ditamatkan dengan serta
merta. Saya juga setuju dan akan sentiasa patuh kepada syarat dan peraturan Karavan
Tani.

Tarikh:……………………….. Tandatangan pemohon;…………………………..

 4

(KEGUNAAN PEJABAT)

Permohonan:

1. Disokong / tidak disokong

Ulasan:……………………………………………………………………….……..………………
……………………………………………………………………………………..………………..

a. Tandatangan Pegawai FAMA Daerah / Penyelaras Karavan Tani Negeri:

b. Nama:

c. Jawatan:

d. Tarikh:

( KEGUNAAN PEJABAT)

Ruj. Kami: …………………..……..……

Tarikh:……………….……………….
Tuan/Puan

PERMOHONAN PROGRAM KARAVAN TANI

Dengan ini dimaklumkan bahawa permohonan tuan/puan bertarikh………………….………………

telah diterima dan diambil perhatian.

Permohonan tuan/puan akan diproses dan akan dikemukakan kepada Jawatan Kuasa Penilaian
dan Teknikal Karavan Tani untuk pertimbangan kelayakan selepas selesai prosedur Lawatan dan
Siasatan permohonan.

Untuk pertanyaan, sila hubungi …………………………………No. telefon……………………

Cop Pejabat FAMA

 5

( KEGUNAAN PEJABAT)

Laporan Siasatan Fizikal Karavan Tani

1. Status Pemilikan Trak :

- Atas Nama Pemohon

- Bukan Atas Nama Pemohon (Sila Nyatakan)

…………………………………………………………………………

2. Jenis Badan Trak :

- Luton / Food Truck

- Bonded

3. Status Trak

- Baru (Tarikh Pendaftaran Trak)……………………………………..

- Terpakai (Tarikh Pendaftaran Trak)…………………………………

- Usia Trak ……………Tahun

4. Gambar Trak (Sebagai Lampiran)

a. Pandangan Hadapan

b. Pandangan Sisi (Kiri dan Kanan)

c. Pandangan Belakang

d. Ruang Dalaman

e. Ketika Operasi Perniagaan

 6

5. Ulasan Pegawai Siasatan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

6. Keputusan Jawatan Kuasa Penilaian dan Teknikal Karavan Tani Negeri

LAYAK TIDAK LAYAK

7. Ulasan Pengerusi Jawatan Kuasa Penilaian dan Teknikal Karavan Tani Negeri

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

8. Pengesahan

Bil AJK Nama Jawatan T/Tangan Tarikh

1. Pengerusi

2. Ahli

3. Ahli

4. Ahli

5. Ahli

6. Ahli