FORMULIR USULAN KENAIKAN PANGKAT PNS DI LINGKUNGAN

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

INSTANSI : ..

KENAIKAN PANGKAT : REGULER / NON REGULER

NO DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Nama

2. NIP

3. Pendidikan Terakhir
Tahun .....

4. Tempat / Tanggal Lahir

a. Pangkat / golongan ruang / TMT

L / . / .
A
5.
M
A b. Masa kerja golongan
. Tahun . Bulan

d. Jabatan / TMT / Jumlah AK

/ . / .

a. Pangkat / golongan ruang / TMT

B / . / .
A
6.
R
U b. Masa kerja golongan
. Tahun .. Bulan

d. Jabatan / TMT / Jumlah AK

/ . / .

a. Nama / NIP
Atasan .. /....
7.
Langsung
b. Pangkat / golongan / TMT
/ . / .

c. Jabatan

, .2017

NIP.

No. HP :

Formulir dapat di unduh (download) di alamat https://goo.gl/KXqFBD (case sensitive)