FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI ATLET
PUSAT PELATIHAN OLAHRAGA PELAJAR
DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2017

foto
3X4

NAMA :

CABANG OLAHRAGA :

NOMOR SPESIALIS/POSISI :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT & TGL LAHIR :

TINGGI BADAN : Cm

BERAT BADAN : Kg

GOLONGAN DARAH : ( O / A / B / AB )

NOMOR TELEPON/HP :

ALAMAT RUMAH :

KELURAHAN :

KECAMATAN :

KOTA / KABUPATEN :

PROVINSI

KODE POS :
NAMA BAPAK :

NAMA IBU :

JUMLAH SAUDARA :

DATA PRESTASI OLAHRAGA

NAMA KLUB/ :
PERKUMPULAN

ALAMAT KLUB/ :
PERKUMPULAN

NOMOR TLP KLUB/ :

PERKUMPULAN
EMAIL / PIN BB/KLUB/ :
PERKUMPULAN

TINGKAT PROVINSI

NO NAMA PERTANDINGAN JUARA NAMA

DAN TAHUN PENYELENGGARA

TINGKAT KOTA/KABUPATEN

NO NAMA PERTANDINGAN JUARA NAMA

DAN TAHUN PENYELENGGARA

Catatan : MOHON DAPAT DITULIS DALAM HURUF KAPITAL (HURUF BESAR)

Jakarta, Maret 2017

CALON ATLET,

(.................................)