PT.

BINTARO SERPONG DAMAI

FORM PEMERIKSAAN KENDARAAN
(BULAN :.........................................)
JENIS KENDARAAN/ NOPOL : KIR :
STNK : ASURANSI :
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
KM KM KM KM KM
BAGIAN KENDARAAN

KONDISI KONDISI KONDISI KONDISI KONDISI

BAGIAN RODA & BAN
Ban kanan belakang
Ban kiri belakang
Ban kanan depan
Ban kiri depan
Ban serep
Velk roda & drop
BAGIAN DALAM
STNK
Lampu dashboard
Lampu depan
Lampu belakang
Lampu rem
Lampu sein
Lampu mundur
Lampu kabut
Radio / Tape
Radio RIG
AC
Senderan kepala
Karpet
Sarung jok
Klakson
Wiper
Speaker
Seat belt
PERALATAN
Kunci roda
Kunci busi
Dongrak
Segitiga pengamanan
P3K
PERALATAN TAMBAHAN
Public Address
Lampu Strobo / LED
Lampu Sorot
Alat Pemadam Kebakaran
Rubber Cone
Rambu Seru
Rambu Panah Kiri
Rambu Panah Kanan
LL(..........................................)
MESIN
AIR AKI
AIR RADIATOR
OLI
MINYAK REM
MINYAK POWER STEERING
BODY & CAT
SAMPING KIRI
SAMPING KANAN
DEPAN
BELAKANG
ATAS
Paraf GA
Paraf User
Paraf Security
Keterangan : B : BAIK R1 : RUSAK RINGAN
H : HILANG / TIDAK ADA R2 : RUSAK BERAT
catatan : Pemeriksaan dilakukan setiap HARI /SEBELUM PEMAKAIAN KENDARAAN
No Dokumen : FO/GAF/02/05
Tanggal Terbit : 18 Juni 2014
Revisi : 00

Tgl: Tgl:
KM KM

KONDISI KONDISI
 CATATAN DAN USULAN SERVICE
USULAN PERBAIKAN

Serpong, ..................... Mengetahui,

General Affair User