PT.

KURNIA PERSADA MITRA MANDIRI

FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN

Urusan : Pribadi
Tanggal Permohonan

FORM :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Karyawan : Jabatan :
Departement :
Lokasi Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan pemakaian kendaraan operasional perusahaan untuk :

Pulang Kampung (Mudik Lebaran).

Adapun jenis kendaraan yang akan dipinjam pakai :

No. Polisi :
Jenis Kendaraan :
Merk :
Tahun Pembuatan :
Nama Driver :

Detail Pemakaian

Periode Pemakaian :
Kota Tujuan :
Biaya-Biaya ( ) :

Kewajiban Peminjam Kendaraan :

1. Jika peminjaman kendaraan untuk urusan pribadi, maka seluruh biaya operasional yang timbul selama masa peminjaman
akan ditanggung sepenuhnya oleh pihak peminjam, seperti BBM, pelumas, tilangan surat izin, cuci mobil, dll
2. Segala kerusakan yang timbul akibat kesalahan pribadi dan bukan menjadi tanggungan asuransi akan menjadi tanggung
jawab sepenuhnya pihak peminjam kendaraan.
3. Apabila menggunakan driver perusahaan, maka peminjam wajib menanggung sepenuhnya hak-hak driver
sebagaimana yang berlaku diperusahaan (uang makan, penginapan dan premi harian)
4. Setiap peminjam kendaraan wajib menyerahkan potocopy surat izin mengemudi (SIM) driver jika menggunakan driver luar
atau bukan driver perusahaan dan dapat menjamin sepenuhnya mengenai keterampilan mengemudi driver tersebut.
5. Hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan kewajiban peminjam kendaraan perusahaan akan ditentukan dikemudian hari.
6. Setiap peminjam kendaraan wajib meminta verifikasi dari kepala kendaraan mengenai kelayakan jalan dan kelengkapan
tambahan surat izin jalan kendaraan.

Diajukan, Diverifikasi, Diketahui, Diketahui, Disetujui,

GA SPV.HRGA PLANT MANAGER VFM

Page 1 of 1