Formulir untuk Ujian kenaikan Tingkat Sabuk

PENGURUS PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Sekretariat : Jl.Ulin,Gg Delima No.102 Samarinda,Email : kkikaltim1104@gmail.com Hp.0813 5104 0566
Biodata Karateka harap diisi lengkap & Tulisan Cetak
No Registrasi Anggota HARAP DI ISI NOMOR
Cabang Kab/Kota ANGGOTA KHUSUS
SABUK KUNING KE ATAS
Nama Ranting
Alamat Ranting
seluruh data harap di isi dengan jelas,lengkap,karena nama di Ijazah akan di sesuaikan dari formulir ini.
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan Tgl Bln Tahun
Tmpt/Tgl Lahir
Alamat Rumah Jl.
No.Tlp / HP
Kota Kode Pos

Agama Gol.Darah

Pekerjaan
Nama Pelatih Ranting
KYU saat ini Sabuk saa ini

Ujian Naik ke KYU ? Mau naik ke Sabuk

Tgl/Bln/Tahun Ujian
Lokasi Ujian
Dengan ini saya bersedia mengikuti kegiatan Ujian kenaikan Sabuk Karate baik di tingkat Provinsi atau
di tingkat Cabang dengan resiko apapun dan siap menerima sangsi apabila saya melanggar ketentuan
dan tata tertib yang berlaku di KUSHIN RYU M KARATE-DO INDONESIA ( KKI ) sebagai peserta Ujian ini.

TTD
PENGUJI

Pas foto 3 x 4 Pas Foto 3 X 4 Pas Foto 3 x 4

(...........................)
NAMA PENGUJI

* ) Wajib menempelkan Pas foto sebayak 3 Lembar untuk pembuatan Ijazah,KTA,Latar belakang Merah Pakai Baju KarateGi
** ) Bagi yang memiliki Ijazah Karate KKI sebelumnya maka Wajib melampirkan Cofy Ijazah nya 1 lbr dgn Formulir
*** ) Bagi yang belum pernah ada Ijazah Karate KKI,wajib melampirkan Cofy Ijazah Sekolah/Akte Kelahiran atau Rapot Sekolah
****) Biaya Ujian di sesuaikan oleh Ranting/Cabang menyesuaikan tempat dan konsumsi ujian dan tingkatan
MATERI UJIAN DAN NILAI
KIHON DI TEMPAT KIHON JALAN IPPON KUMITE FISIK JUJITSU Catatan Penguji ;

PINAN / KATA KUMITE SPORT KUMITE DOJO TEORI / UMUM

Catt : Ijazah tidak di terbitkan bila Pas Foto dan Nama tidak lengkap,dan tempat tanggal lahir

Peserta UJian Orang Tua/Wali Pengurus Ranting/Pelatih Pengurus Cabang

Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd Nama,Ttd & Stempel

( ......................................)
(........................................) (............................................) (............................................)

CATT : WAJIB MENGISI LENGKAP NAMA RANTING, NOMOR NRA, TTL