Nomor : 05/PENGKOT-TI/MKS/X/2019 Makassar, 03 Oktober 2019

Lampiran : Terlampir
Perihal : Penyampaian Ujian Kenaikan Tingkat

Kepada Yth,
Pengurus/Pelatih/Ranting
Tae Kwon Do Se-Kota Makassar
Di,-
Tempat

Salam Olah Raga,

Berdasarkan Program Kerja Pengurus Tae Kwon Do Indonesia Kota Makassar tentang
Ujian Kenaikan Tingkat untuk geup yang diadakan setiap 3 (Tiga) bulan sekali dan
akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Oktober 2019
Waktu : Pukul 07.00 Wita – Selesai
Tempat : Gedung PKM1 Lantai I UNHAS
Jl. Perintis Kemerdekaan, Makassar

Sehubungan dengan hal tersebut, maka diharapkan Pengurus/Pelatih/Ranting Tae Kwon

Do Se-Kota Makassar agar dapat mendaftarkan anggotanya. Batas akhir pendaftaran
hari Kamis, 17 Oktober 2019 Pukul 20.00 Wita di Sekretariat Tae Kwon Do
Ranting Universitas Bosowa dengan melampirkan sertifikat terakhir bagi geup 9 ke
atas dan No. Reg. PBTI serta foto 3 x 4 sebanyak 1 (Satu) lembar. (Persyaratan dan
Formulir Pendaftaran Terlampir)
Demikian penyampaian ini atas perhatian diucapkan terima kasih.

Pengurus Cabang Tae Kwon Do Indonesia

Kota Makassar
Plt. Ketua

ttd

M. TAHIR
Catatan :
Pendaftaran tidak akan dilayani, apabila lewat dari batas waktu yang telah ditentukan.
Lampiran : Penyampaian Ujian Kenaikan Tingkat
Nomor : 05/PENGCAB-TI/MKS/X/2019

Persyaratan dan Ketentuan Ujian Kenaikan Tingkat (UKT)

I. Cara Pengisian Formulir
1. Mengisi formulir dengan lengkap dengan huruf KAPITAL, serta nomor registrasi dari PBTI
baik yang baru ( 12 angka) maupun yang lama (6 angka) pada sertifikat Tae Kwon Do.
2. Memasang pas foto ukuran 3x4 dengan memakai pakaian Dobok latar merag sebanyak 1
(satu) lembar di tempat yang telah disediakan pada formulir UKT .
3. Wajib Melampirkan fotocopy sertifikat terakhir dan khusus Geup 10 (sabuk putih), harap
melampirkan akta kelahiran/Kartu Identitas.
4. Menyetor/mengembalikan formulir paling lambat pada hari Kamis, 17 Oktober 2019,
Pukul 20.00 Wita di Sekretariat Tae Kwon Do Universitas Bosowa Makassar
5. Berkas tidak akan diterima jika :
a. Biodata tidak lengkap
b. Nomor registrasi geup tidak ada
c. Foto tidak terlampir
d. Tanda tangan pemohon dan pelatih tidak ada
e. Tidak melampirkan fotocopi sertifikat geup yang terakhir.
6. Berkas yang tidak lengkap, TIDAK AKAN DIIKUTKAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT
GEUP
7. Peserta wajib mengikuti seluruh rangkaian ujian.
8. Peserta yang tidak hadir dalam ujian, dinyatakan TIDAK LULUS..

II. Cara Perhitungan Waktu Kenaikan Geup

Table Waktu Kenaikan Tingkat
Waktu Minimum
Dari Ke
Geup 10 – 4 Geup 9 – 3 3 (Tiga) Bulan
Geup 3 Geup 2 3 (Tiga) Bulan
Geup 2 Geup 1 3 (Tiga) Bulan
Geup 1 DAN I 3 (Tiga) Bulan
 FORMULIR PERMOHONAN
UJIAN KENAIKAN TINGKAT (UKT) GEUP

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk diuji kenaikan Ujian Kenaikan
Tingkat : Geup :
I. IDENTITAS No. Reg. PBTI
Nama Lengkap : ................................................. *
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................. *
Alamat : ................................................. *
Cabang/Ranting : ................................................. *
Foto
Pelatih : ................................................. * 3x4
Hari/Tgl. Ujian : Minggu, 20 Oktober 2019
Foto Latar Merah
Tempat Pelaksanaan : Gedung PKM I Lantai I UNHAS
Tempat / Tanggal Terakhir Ujian Geup : .............................................................. *
Makassar,……………………….2019
Mengetahui :
Pelatih** Pemohon *

(Wajib ditandatangani oleh Pelatih) (Wajib Ditandatangani oleh Peserta Ujian)

II. MATERI PENILAIAN

Free
Gerakan Basic Poomsae Lain – Rata – Rata
Fisik Sparri Kyukpa
Dasar Movement W1 W2 P Lain Nilai
ng
I II III IV V VI VII VII

Penguji :
LULUS
KET
TDK
LULUS

DAN Kukkiwon
No. Sertipikat :

Catatan :
- Harap peserta Ujian Kenaikan Tingkat mengisi dengan HURUF KAPITAL yang jelas
- Perbanyak Sesuai Dengan Jumlah Kebutuhan
- Nomor II diisi Oleh Penguji
- * Wajib diisi oleh peserta ujian
- ** Wajib diisi oleh Pelatih
- *** CORET YG TIDAK PERLU
 DAFTAR PESERTA UKT GEUP
RANTING ………………….
Makassar, 20 Oktober 2019
Nama Penyetor Berkas : ............................ ............................... Telp.
NO NAMA GEUP

Catatan :
- Urutkan dari Geup 10 – 2
- Perbanyak sesuai dengan kebutuhan
 KWITANSI
Telah terima dari : .......................................................................................................................

Terbilang : .......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Untuk Pembayaran Ujian Kenaikan Tingkat (UKT) Geup Tanggal 20 Oktober 2019 di Gedung PKM

I Lantai I UNHAS, Makassar. ............................................................................................................

Makassar, 2019
Yang Menerima

Rp.