PENGURUS PROVINSI SULAWESI SELATAN

INDONESIA KARATE-DO (INKADO)

Sekretariat : Jl. Syech Yusuf Griya Mutiara Timur 3 No. 5 Kab. Gowa
Kode Pos : 92111 Gmail : ppinkadosulsel@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN DAN

1. Nama Lengkap : ______________________________________________________

2. Tempat / tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Alamat
5. Tingkat sabuk/kyu/DAN
6. No. Register Ijazah/DAN
7. Dojo/Cabang
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________

11. Telah membayar uang ujian sbb : (lingkari yang di ikuti)

1. KYU I KE DAN I Rp. 990.000

2 DAN I KE DAN II Rp. 1.730.000
3 DAN II KE DAN III Rp. 2.470.000
4 DAN III KE DAN IV Rp. 3.210.000
5 DAN IV KE DAN V Rp. 3.950.000
Lingkari yang diikuti

Catatan: 1. mengisi semua data formulir karena akan berpengaruh pada penerbitan ijazah
2. Diwajibkan melampirkan foto copi Ijasah Karate terakhir.
3. menyetor Pas foto 3x4 (2 lembar) Pakaian karate untuk penerbitan Ijazah.

Makassar, Nopember 2021

Peserta Ujian

(..................................................)

PENILAIAN ( Diisi oleh Penguji )

TINGKATAN
KIHON KUMITE KATA SABUK PARAF KET
DAN

Penguji I Penguji II Penguji III

KARATEKA DAN KARATEKA DAN KARATEKA DAN