Anda di halaman 1dari 1

FORM U-DPD-7-7

DPD Provinsi / Kab. / Kota :


..................................................... FOTO
4X6

BIODATA PENGURUS
JABATAN DI GMPK : ………………………….

IDENTITAS DIRI

NAMA LENGKAP, TITLE


TEMPAT/ TANGGAL
LAHIR
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan

ALAMAT TINGGAL
Kab. / Kota : Provinsi :
AGAMA
STATUS PERNIKAHAN
PEKERJAAN
No. HP | E-MAIL
TELP. (SUAMI /ISTRI)

RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH JURUSAN TEMPAT THN S/D THN KETERANGAN
SMA
AKADEMI
S1
S2
S3

PENGALAMAN ORGANISASI / PARTAI


No. JENIS TEMPAT TAHUN KETERANGAN
1.
2.
3.

Saya yang bertandatangan menyatakan bahwa


biodata yang tertulis diatas ini adalah lengkap
dan benar

*** HARAP DILAMPIRKAN FOTOCOPY KTP

Anda mungkin juga menyukai