DEWAN PIMPINAN CABANG

KARATE DO GOKASI
( Goju ryu Karate-do Shimbukan Indonesia)
DPC tk II Kab,Tangerang,Banten
GOR Cisauk Telp : 091316839302/0856727777/082310898803

Nomor : 02./GKS KAB TANGERANG//........../2022

Lamp : 01 ( formulir ujian )
Perihal : Ujian kenaikan tingkat/penurunan Kyu
Kepada YTH :
1. Bpk/Ibu Kepala Sekolah
2. Pengurus Dojo/Ranting
3. Orang tua/Wali murid/Kohay GOKASI KAB TANGERANG
Assalamualaikum warohmatullahi wabarokatuh
Sehubungan dengan hasil rapat pada tanggal 01 januari 2022 di GDC Cisauk
Maka dengan ini DPC Gokasi Kab.Tangerang akan melaksanakan program kerja ujian kenaikan
tingkat/penurunan Kyu.yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : 6 maret 2022
Tempat : GOR PUTRA WIJAYA PERUM BERMIS Blok A3/A8 Cibogo, Cisauk
Tangerang
Jam : 08:00 s/d selesai
Persyaratan :
1. Mengisis formulir pendaftaran ujian
2. Biaya ujian sabuk putih s/d hijau Rp 250,000,-/kohay (sudah termasuk ijazah dan sabuk)
3. Pas foto 3x4 ( 2 lembar )
4. Memakai baju/seragam karate.
Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya dan kerja sama bapak/ibu. Kami
ucapkan banyak terimaksih.
Wassalamualaikum Warohmatullohi wabarokatuh.
Tangerang,01 januari 2022
DPC TK II GOKASI KAB.TANGERANG

KETUA KOMISI TEHNIK sekertaris

Aditya wijaya SH Deddy Munandar Ir.Jani

DAN III HR DAN II DAN III HR

Tembusan: 1. DPD TK I Gokasi Banten

2. Pelatih/pengurus dojo KAB.Tangerang
3. KEPSEK/PEMBINA eskul Gokasi Kab.Tangerang
4. Arsip
 DEWAN PIMPINAN CABANG
KARATE DO GOKASI
( Goju ryu Karate-do Shimbukan Indonesia)
DPC tk II Kab,Tangerang,Banten
GOR Cisauk Telp : 091316839302/0856727777/082310898803

FORM PENILAIAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT

GOKASI DPC KAB.TANGERANG

NAMA :
TEMPAT /TTL LAHIR :
DOJO/SEKOLAH :
CABANG :
TINGKATAN TERAKHIR :

NO JUMLAH PENILAIAN KENAIKAN

1 34-50 3 KYU
2 28-53 2 KYU
3 36-47 1 KYU
4 23-35 TIDAK LULUS
HASIL UJIAN FISIK

LARI PUSH UP SIT UP GERI JUMLAH

12345 12345 12345 12345 12345 12345
6 7 8 9 19 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10
TEHNIK

TE-I IDO-HO KATA YAKOSHOKU KUMITE DACHI JUMLAH

KUMITE
12345 12345 12345 12345 12345 12345
6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10 6 7 8 9 10
DENGAN INI DINYATAKAN LULUS/TIDAK LULUSDAN KEPADANYA DIBERIKAN HAK UNTUK MEMEGANG
TINGKATAN KYU..........................SABUK......................

PAS FOTO TANGERANG,..................................

3X4 PENGUJI

( ........................................)