SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali untuk Ananda :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………..

Tempat / Tgl lahir : …………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Adalah benar orang tua / wali dari :
Nama lengkap : …………………………………………………………………..
Tempat / Tgl lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Kontingen : …………………………………………………………………..

Untuk mengikuti Kejuaraan Wilayah VII Pagar Nusa Provinsi Jawa

Timur Tahun 2023 , bersama ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya
terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut
Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika seandainya terjadi
sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan bertanding setelah
dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang..

Demikan surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
paksaan dari pihak dari manapun.
………………………………./ ………………………………………….. 2023

( ……………………………………….. )
Tanda tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali
“Jawa Timur Berbudaya,
Pagar Nusa Berprestasi”
Hari : Kamis - Ahad

Tanggal : 14 – 17 Desember 2023

Tempat : Kab. Tulungagung

Registrasi Online : 01 Okt – 01 Des 2023

Keabsahan &
: 02 - 03 Desember 2023
Pembayaran
Technical Meeting
: Ahad, 3 Desember 2023
& Lotting
A.KATEGORI TANDING

KELAS REMAJA DEWASA

PUTRA PUTRI PUTRA PUTRI
A
B
C
D
E
F
G X
H X
I X X
J X X X
B. BERAT BADAN

KELAS REMAJA DEWASA

USIA 14 – 17 tahun 17 – 25 tahun

A 39 – 43 kg 45 – 50 kg

B > 43 – 47 kg > 50 – 55 kg

C > 47 – 51 kg > 55 – 60 kg

D > 51 – 55 kg > 60 – 65 kg

E > 55 – 59 kg > 65 – 70 kg

F > 59 – 63 kg > 70 – 75 kg

G > 63 – 67 kg > 75 – 80 kg

H > 67 – 71 kg > 80 – 85 kg

I > 71 – 75 kg > 85 – 90 kg

J > 75 – 79 kg > 90 – 95 kg
C. KATEGORI SENI

GOLONGAN
KELAS WAKTU GENDER
USIA
PUTRA &
- TUNGGAL 3 menit
PUTRI
PUTRA &
- GANDA 3 menit
PUTRI
REMAJA
PUTRA &
- REGU 3 menit
PUTRI
PUTRA &
- SOLO KREATIF 1-2 menit
PUTRI
PUTRA &
- TUNGGAL 3 menit
PUTRI
PUTRA &
- GANDA 3 menit
PUTRI
DEWASA
PUTRA &
- REGU 3 menit
PUTRI
PUTRA &
- SOLO KREATIF 1-2 menit
PUTRI
A. Batas Usia
- REMAJA (usia 14 – 17 tahun) dengan tahun
kelahiran 2006 – 2009.
- DEWASA (usia 17 – 25 tahun) dengan tahun
kelahiran 1998 – 2006.
B. Persyaratan Umum
1. Peserta merupakan delegasi dari Pimpinan Cabang
Pagar Nusa di seluruh Provinsi Jawa Timur.
2. Pimpinan Cabang hanya diperbolehkan mengirimkan
1 team/kontingen dan mendaftarkan keikutsertaanya
seluruh kelas atau kategori yang dipertandingkan.
3. Atlet merupakan anggota aktif Pagar Nusa dibuktikan
dengan e-KTA yang dikeluarkan oleh Pimpinan Pusat,
jika ada kendala dalam proses pembuatan e-KTA
atau dalam proses pendaftaran, maka bisa
digantikan dengan Surat Keterangan yang di
terbitkan oleh PC bersangkutan.
4. Peserta wajib melampirkan Sertifikat baiat anggota
atau UKT dari PW Pagar Nusa Jawa Timur. Tahun ini
semua peserta diberi oleh PW Jatim.
C. Persyaratan Khusus
1. Mengisi formulir pendaftaran peserta secara
online www.member.jagoevent.com.
2. Menyerahkan foto copy e-KTA/Surat Keterangan
dari PC.
3. Menyerahkan pas foto 3x4 Background merah (2
lembar).
4. Menyerahksn fotocopy Akta Kelahiran, KK dan
Ijazah terakhir.
5. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari
Dokter/Puskesmas/sejenisnya.
6. Menyerahkan surat pernyataan dari orang
tua/wali bermaterai Rp. 10.000.
7. Poin 2, 3, 4, 5 dan 6 di scan menjadi format PDF
untuk daftar ONLINE
✓ Untuk kategori TANDING dan SENI mengacu pada
Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI Tahun 2022.
✓ System untuk kategori TANDING dan SENI
menggunakan system gugur TUNGGAL.
✓ Official / Pendamping Pesilat memakai seragam
standar IPSI dengan Sabuk Orange.
✓ Mengenai peraturan pertandingan, petunjuk
teknis/pelaksanaan, skema pertandingan, waktu
pertandingan akan dibahas dalam TECHNICAL
MEETING.
 RINCIAN BIAYA
TANDING

TUNGGAL Rp. 250.000 * @ Atlet

SOLO KREATIF

GANDA Rp. 300.000 @Kategori

REGU Rp. 350.000 @Kategori

BIAYA KONTINGEN Rp. 300.000 ** @ kontingen

 Bank Central Asia
0500272597
ABD MUCHID H

➢ Konfirmasi Pembayaran :
Bpk. H. ABD. MUCHID, S,H
HP/WA: 0812-3235-211
➢ Simpan bukti transfer untuk digunakan verifikasi
kontingen dan pengambilan id card atlet serta official

Pembayaran kami anggap TIDAK SAH jika

transfer diluar no rekening tersebut atau via
cash
1. Setiap KELAS KATEGORI (Tanding & Seni) berhak
mendapatkan MEDALI dan SERTIFIKAT sesuai juara yang
didapatkan.
a. JUARA 1 berhak mendapatkan MEDALI dan SERTIFIKAT
b. JUARA 2 berhak mendapatkan MEDALI dan SERTIFIKAT
c. JUARA 3 bersama berhak mendapatkan MEDALI dan
SERTIFIKAT
2. JUARA UMUM akan di perhitungkan dengan kriteria sebagai
berikut :
a. JUARA UMUM 1 akan diberikan kepada kontingen yang
memperoleh medali EMAS terbanyak.
b. Jika dalam poin 2.a terdapat kesamaan, maka akan diambil
medali PERAK yang terbanyak.
c. Jika dalam poin 2.b ada kesamaan, maka akan diambil
medali PERUNGGU yang terbanyak
d. Dan jika poin 2.a, 2.b, 2.c memiliki jumlah yang sama, maka
JUARA UMUM 1 akan diberikan kepada kontingen yang
mendelgasikan peserta yang paling sedikit.
e. Dan untuk JUARA UMUM 2 dan JUARA UMUM 3 mengikuti
perhitungan dari hasil poin 2.a, 2.b, 2.c, 2.d.
f. JUARA UMUM akan mendapatkan TROPHY, SERTIFIKAT
✓ Pernilai pertandingan ini menggunkan
system DIGITAL SCORE dari CV. Jago Event
Nusantara.
✓ Peserta akan dimanjakan dengan penilaian
yang lebih cepat, praktis dan transparan.
✓ Jika ada ketentuan-ketentuan yang belum
dicantumkan dalam proposal/petunjuk teknis
ini, maka akan dibahas dalam waktu Technical
Meeting.
✓ Jika ada pertanyaan segera hubungi no yang
tertera di bawah ini.

LAYANAN NO HP PIC

INFO PENDAFTARAN 0857 2726 0092 CHABIBI

Konfirmasi
0812 3235 211 H. ABD. MUCHID
Pembayaran