Anda di halaman 1dari 20

KEJUARAAN KARATE

OPEN TAKO BINJAI


2023

Dengan Total Hadiah


Uang Sebesar

Rp. 12.000.000,-.

Tanggal 21 – 22 Januari 2023


PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

A. PENDAHULUAN

A.1. LATAR BELAKANG

Cabang Olah raga Karate merupakan salah satu cabang olah raga unggulan di
Sumatera Utara. KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023 adalah
salah satu ajang unjuk prestasi atlet yang merupakan salah satu Agenda Kerja
TAKO dalam menambah jam terbang atlet Karate yang ingin menguji
kemampuan, juga untuk mendata dan menjaring atlet berpotensi dan berbakat
dalam olah raga Karate serta sebagai salah satu sarana pembinaan prestasi untuk
atlet karate di wilayah Sumatera Utara yang nantinya diharapkan dapat mewakili
dan membawa nama baik daerah dalam ajang unjuk prestasi baik ditingkat
provinsi, nasional maupun internasional. Dengan adanya base data atlet
berpotensi dan berbakat di Sumatera Utara diharapkan TAKO dapat mengelola
atlet dengan lebih profesional dan tepat dalam memilih atlet yang layak untuk
membawa dan mewakili nama daerah.

A.2. DASAR KEGIATAN

• Program Kerja TAKO Binjai tahun 2023


• Rapat Pengurus TAKO Binjai

A.3. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN

Maksud :

Even ini dilaksanakan dengan maksud sebagai ajang kompetisi, uji coba
kemampuan, pendataan, penjaringan dan tolak ukur bagi atlet karate berbakat dan
berpotensi yang ada di wilayah Sumatera Utara

Tujuan :

Terujinya prestasi dan kompetensi atlet karate serta terdata dan terjaringnya atlet
karate berpotensi yang ada di wilayah Administrasi Sumatera Utara.

B. PELAKSANAAN KEGIATAN

B.1. Nama Kegiatan

Kejuaraan Karate Open TAKO Binjai 2023


PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

B.2. Tema Kegiatan

Uji Prestasi dan Menggapai Prestasi Gemilang.

B.3. Klasifikasi Pertandingan

Klasifikasi pertandingan adalah mulai dari Pra Usia Dini s.d Senior

B.4. Kelas yang di Pertandingkan

No. URAIAN KELAS KETERANGAN

I. PRA USIA DINI 6 – 7 tahun (kelahiran 1 September 2014 s.d 31 Agustus 2016)

PUTRA PUTRI

1. Kumite – 20 kg Kumite – 20 kg
Durasi pertandingan 1 menit

2. Kumite + 20 kg Kumite + 20 kg Durasi pertandingan 1 menit

USIA DINI usia 8-9 tahun (kelahiran mulai 1 September 2012 s.d 31 Agustus
II.
2014)
PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Dasar/utk rebut medali kata resmi WKF

2. Kumite – 30 kg Kumite – 25 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

3. Kumite + 30 kg Kumite – 25 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

PRA PEMULA usia 10-11 tahun (kelahiran 1 September 2010 s.d. 31 Agustus
III.
2012)
PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Dasar/utk rebut medali Kata resmi WKF

2. Kumite – 30 kg Kumite – 30 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

3. Kumite - 35 kg Kumite - 35 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

4 Kumite + 35 kg Kumite + 35 kg Durasi pertandingan 1,5 menit


PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

IV. PEMULA usia 12-13 tahun (kelahiran 1 september 2008 s.d 31 Agustus 2010)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Resmi WKF

2. Kumite – 45 kg Kumite – 40 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

3. Kumite - 50 kg Kumite - 45 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

4. Kumite - 55 kg Kumite - 50 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

5. Kumite + 55 kg Kumite + 50 kg Durasi pertandingan 1,5 menit

V. KADET usia 14-15 tahun (kelahiran 1 September 2006 s.d. 31 Agustus 2008)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Resmi WKF

2. Kumite – 52 kg Kumite – 47 kg Durasi pertandingan 2 menit

3. Kumite – 57 kg Kumite – 54 kg Durasi pertandingan 2 menit

4. Kumite – 63 kg Kumite + 54 kg Durasi pertandingan 2 menit

5. Kumite – 70 kg Durasi pertandingan 2 menit

6. Kumite + 70 kg Durasi pertandingan 2 menit

VI. JUNIOR usia 16-17 tahun (kelahiran 1 September 2004 s.d. 31 Agustus 2006)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata perorangan Kata Resmi WKF

2. Kumite – 55 kg Kumite – 48 kg Durasi pertandingan 2 menit

3. Kumite – 61 kg Kumite – 53 kg Durasi pertandingan 2 menit

4. Kumite – 68 kg Kumite - 59 kg Durasi pertandingan 2 menit

5. Kumite – 76 kg Kumite + 59 kg Durasi pertandingan 2 menit

6. Kumite + 76 kg Durasi pertandingan 2 menit


PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

VII. SENIOR usia >18 tahun (kelahiran < 31 Agustus 2004)

PUTRA PUTRI

1. Kata Perorangan Kata perorangan Kata Resmi WKF

2. Kumite – 55 kg Kumite – 50 kg Durasi pertandingan 3 menit

3. Kumite – 60 kg Kumite – 55 kg Durasi pertandingan 3 menit

4. Kumite – 67 kg Kumite - 61 kg Durasi pertandingan 3 menit

5. Kumite – 75 kg Kumite - 68 kg Durasi pertandingan 3 menit

6. Kumite - 84 kg Kumite +68 kg Durasi pertandingan 3 menit

7. Kumite + 84 kg Durasi pertandingan 3 menit

• Untuk pertandingan Kata Usia Dini, pengulangan kata pada saat


perebutan medali dapat diizinkan.
• Untuk Usia Pra Pemula s.d Senior pengulangan kata tidak di izinkan.

Daftar Kata resmi WKF yang dapat ditampilkan


PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

C. KEGIATAN, WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

C.1. Ruang Lingkup Peserta

Peserta adalah karateka dari pengcab perguruan /dojo/instansi karate dan mendapat
persetujuan dari perguruan/dojo/instansi di Sumatera Utara.
C.2. Pendaftaran Peserta

Tanggal : 5 Desember s.d 17 Januari 2023


Pukul : 08.00 s.d. 21.00 Wib
Berkas dapat dikirim melalui wa : 0812 6236 5910 ( Said Kelana Ade Putra)

C.3. Penimbangan Berat Badan

Tanggal : 20 Januari 2023


Waktu : 13.00 s/d 15.00 wib
Tempat : GOR Baru Pemko Binjai
Jln. Danau Poso km.18 Kec. Binjai Timur Kel. Sumber Karya Binjai

C.4. Pertemuan Teknik ( Technical Meeting )

Hari.Tanggal : Jumat, 20 Januari 2023


Waktu : 15.00 Wib s.d. selesai
Tempat : GOR Baru Pemko Binjai

C.5. Pelaksanaan Pertandingan

Hari.Tanggal : Sabtu. 21 Januari s.d. Minggu. 22 Januari


2023 Waktu : 08.00 – Sampai dengan selesai
Tempat : GOR Baru Pemko Binjai.
Jl. Danau Poso Km.18 Kec. Binjai Timur Kel. Sumber Karya Binjai

D. PERSYARATAN PESERTA

D.1. Persyaratan menjadi peserta adalah sbb:

• Peserta pertandingan adalah karateka :


➢ Karateka yang berdomisili di Sumatera Utara
➢ Utusan Pengcab Dojo/Instansi yang direkomendasikan dan didaftarkan oleh
pengurus Pengcab Dojo/Instansi,
• Setiap peserta hanya dapat mewakili 1 kontingen,
• Peserta di tiap kelas maksimum 2 orang dari masing-masing utusan
• Peserta pertandingan didaftarkan secara kolektif yang dilengkapi dengan data
diri yang lengkap dan mendapat rekomendasi dari pengurus pengcab/
dojo/club.
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

• Setiap atlet hanya boleh bertanding mewakili 1 kontingen dan apabila


peserta terdaftar juga pada kontingen lain, maka kewajiban kontingen
menyelesaikannya sendiri. Apabila tidak ada penyelesaian/kesepakatan, maka
Panitia berhak menentukan keikut sertaan kontingen tersebut,

D.2. Persyaratan bertanding peserta :

• Peserta pertandingan wajib mengenakan perlengkapan/peralatan pertandingan


sesuai syarat dan ketentuan yang diatur setiap dalam peraturan FORKI dan
WKF,
• Karategi, bila dikencangkan di sekitar pinggang dengan sabuk, harus
memiliki panjang minimum yang menutupi pinggul, tapi tidak boleh lebih
dari 3/4 panjang paha. Kontestan perempuan dapat memakai kaos putih polos
di bawah Karategi. Tali ikatan harus diikat. Karategi tanpa ikatan tidak boleh
digunakan,
• Panjang maksimum lengan karategi tidak boleh melebihi lekukan
pergelangan tangan dan tidak lebih pendek dari 1/2 lengan bawah. Lengan
karategi tidak boleh digulung. Tali yang mengikat, harus diikat pada awal
pertandingan. Jika putus pada saat pertandingan, peserta tidak diharuskan
menggantinya,
• Celana panjang harus cukup panjang untuk menutupi sekurangnya 2/3 tulang
kering dan tidak boleh melewati mata kaki,
• Celana tidak boleh digulung,
• Peserta harus menjaga rambut tetap bersih dan memangkas agar tidak
menghalangi pertandingan. Hachimaki (bandana) tidak akan diizinkan. Jika
Wasit menganggap rambut kontestan terlalu panjang dan/atau kotor, maka dia
berhak mengeluarkan peserta dari pertandingan itu. Jepit rambut dari logam
dilarang. Pita, manik-manik dan hiasan lainnya juga dilarang. Satu atau dua
pita karet dibolehkan dipakai pada ekor kuda tunggal,
• Peserta perempuan dapat menggunakan penutup kepala yang diwajibkan
agama dengan type yang disetujui WKF : jilbab hitam polos menutupi rambut
tapi tidak menutupi leher,
• Peserta harus memiliki kuku jari pendek dan tidak boleh memakai benda
logam atau benda lainnya yang bisa melukai lawan mereka. Penggunaan
kawat gigi logam harus disetujui oleh Wasit dan dokter pertandingan. Peserta
sepenuhnya bertanggung jawab penuh atas cedera apa pun yang terjadi,
• Peralatan pelindung berikut wajib:
❖ Sarung tangan (mitt), satu Peserta memakai warna merah dan yang
lainnya memakai warna biru,
❖ Pelindung badan (body protector) (untuk semua atlit) dan pelindung
dada (chest protector) bagi atlet perempuan,
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

❖ Karet pelindung gigi (gum shield)


❖ Pelindung tulang kering (shin pads), satu Peserta memakai warna
merah dan yang lainnya memakai warna biru,
❖ Pelindung kaki (foot protector), satu Peserta memakai warna merah
dan yang lainnya memakai warna biru. Pelindung kemaluan (groin
guard) tidak wajib tapi diperbolehkan untuk dipakai,
• Kacamata dilarang. Lensa kontak lunak bisa dikenakan dengan risiko
ditanggung Peserta sendiri,
• Dilarang menggunakan pakaian atau peralatan yang tidak diijinkan,
• Penggunaan perban, bantalan, atau peralatan dukungan karena cedera harus
disetujui oleh Wasit atas rekomendasi dari dokter pertandingan.

Peserta dapat didiskualifikasi apabila :

• Berat badan tidak sesuai dengan kelas/nomor pertandingan yg diikuti/didaftarkan,


• Tidak menggunakan peralatan perlengkapan pertandingan sesuai dengan
ketentuan atau persyaratan,
• Tidak hadir dilapangan/Tatami setelah dilakukan 3 kali pemanggilan oleh
petugas administrasi pertandingan.

D.3. Persyaratan Pelatih/Official adalah sbb:

Pelatih/official disepanjang waktu selama turnamen berlangsung, mengenakan


pakaian sport, bersepatu dan mengenakan identitas pelatih, kecuali pertandingan
perebutan medali, pelatih laki-laki diwajibkan mengenakan setelan jas gelap.
Sementara pelatih perempuan mengenakan celana panjang atau kombinasi jaket
dengan warna gelap. Pelatih perempuan bisa memakai penutup kepala yang
diwajibkan agama yang tipenya disetujui WKF (seperti yang digunakan Wasit dan
Juri) atau dapat disepakati pada saat Technical Meeting.

D.4. Syarat administrasi pendaftaran :

1. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap sesuai dengan data KK/KTP


2. Melampirkan Surat Keterangan Sehat dari dokter/Puskesmas,
3. Melampirkan fotokopi sertifikat Vaksin dengan dosis minimal 2X (bagi yg telah
divaksin)
4. Melampirkan surat rekomendasi/mandat tugas dari Pengcab /dojo/instansi dan ditanda
tangani oleh pengurus,
5. Melampirkan foto copy KTP dan akte kelahiran/Kartu Keluarga,
6. Melampirkan surat persetujuan dari orang tua/wali ,
7. Menyerahkan pas foto dengan ukuran 3 x 4 = 2 lembar,
8. Berkas pendaftaran disusun sesuai urutan diatas dan dimasukkan dalam map
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

D.5. Biaya Pendaftaran :

➢ Biaya Peserta Pra Usia Dini s.d. Senior Kata – Kumite adalah Rp. 200.000,-
➢ Biaya Kontingen sebesar Rp. 200.000,-

D.5. Jumlah Peserta

Peserta pada kejuaraan ini adalah ±450 peserta.

D.6. Personal yang dapat dihubungi :

Sdr. Said Putra Kelana (0812 6236 5910)


Sdr. Yuni Rangkuti (0812 6994 0009))
Rekening Bank BNi – an. Imelvie Lubis (0862951046)
Bukti dikirim berupa foto struk pembayaran/bukti transfer kenomor WA panitia

E. AKOMODASI DAN KONSUMSI

Segala bentuk pembiayaan : Akomodasi, dan konsumsi, menjadi tanggungan masing-


masing peserta atau masing masing kontingen.

F. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

• Peraturan pertandingan akan menggunakan ketentuan yang sudah di tetapkan oleh


PB FORKI/WKF tahun 2022
• Selama Pertandingan berlangsung, segala bentuk protes terhadap Keputusan Wasit
ditiadakan, kecuali kesalahan Administrasi.
• Durasi pertandingan Kumite ditetapkan 3 menit untuk Kumite Putra dan putri Senior,
Kelas Kadet dan Junior putra dan putri selama 2 menit dan untuk Pemula, pra
pemula Usia Dini adalah 1,5 menit dan Pra Usia Dini 1 menit.
• Peserta berhak mendapatkan waktu istirahat diantara pertandingan, sama dengan
durasi standar waktu pertandingan. Pengecualiannya adalah ketika mengubah
warna peralatan, dimana waktu ini diperpanjang sampai 5 menit.

G. KESEHATAN

• Team kesehatan pertandingan dipimpin oleh tim yang telah di tunjuk oleh panitia
pelaksana,
• Dokter Pertandingan berhak untuk menentukan boleh dan tidaknya peserta untuk
mengikuti pertandingan berdasarkan pemeriksaan kesehatan,
• Semua Peserta pertandingan wajib mengikuti peraturan untuk keamanan
Kesehatan
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

• Peserta harus dalam keadaan sehat yang dibuktikan dengan Surat Kesehatan
• Selain dari ketentuan tersebut diatas, selanjutnya akan ditentukan oleh panitia
pelaksana.

H. PERWASITAN
• Wasit/Juri untuk even ini di tetapkan sesuai dengan kebutuhan dilapangan.
• Wasit/Juri yang akan bertugas dalam even ini adalah Wasit/Juri FORKI dan
TAKO Sumatera Utara yang di berikan mandat.

I. PENGHARGAAN

• Juara I Umum : Piala + Uang Pembinaan Rp. 3 Juta


• Juara II Umum : Piala + Uang Pembinaan Rp. 2 Juta
• Juara III Umum : Piala + Uang Pembinaan Rp. 1 Juta
• Best of The Best Kadet , Junior & Senior : Piala + Uang Pembinaan Rp. 1 Juta

J. LAIN - LAIN

• Untuk mempermudah dan mempelancar informasi kegiatan ini dan pendaftaran


maka dapat menghubungi panitia pelaksana.
• Panitia tidak menyediakan penginapan peserta, tetapi dapat memberikan referensi
penginapan terdekat dengan cara menghubungi panitia atau diarahkan oleh panitia,
apabila dikhabari 1 minggu sebelumnya.
• Panitia tidak menanggung konsumsi dan transportasi peserta selama pelaksanaan
pertandingan,
• Selama pertandingan, atlet hanya didampingi oleh satu orang pelatih/manajer,
• Atlet yang belum bertanding, termasuk pendukung, tidak diperkenankan
memasuki arena pertandingan.
• Formulir isian tim adalah dokumen sah yang akan dimasukkan ke dalam kelas
pertandingan. Kesalahan pengisian menjadi tanggung jawab manajer atau official.
• Tim dilarang melakukan perubahan kelas atlet dengan alasan apapun
(menaikkan/menurunkan kelas/kelompok usia peserta karena kekurangan atau
kelebihan berat badan/usia).
• Official atau pelatih memakai training suit, sepatu olahraga selama memasuki area
pertandingan,
• Dalam hal terjadi hal-hal di luar batas kemampuan panitia (force majeure) seperti
ancaman keamanan karena keadaan politik yang memanas, kerusuhan,
demonstrasi, bencana alam, dll. sehingga mengakibatkan pembatalan ataupun
penundaan kegiatan tersebut, maka kerugian atau biaya yang dikeluarkan oleh
setiap peserta menjadi tanggung jawab dari masing-masing peserta.
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

• Hal-hal lain yang belum tercantum dalam teknis pertandingan ini akan diatur kemudian
dalam Technical meeting.

K. PENUTUP

Demikianlah Proposal OPEN KARATE TAKO 2023 Binjai ini di buat untuk
dapat dijadikan pedoman oleh seluruh panitia maupun peserta. Segala partisipasi,
masukan dan saran senantiasa kami harapkan guna membantu suksesnya kegiatan ini
dan demi kemajuan cabang olahraga karate dan atlet karate menjadi lebih baik. Atas
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Binjai, 0 1 Januari 2023


PANITIA PELAKSANA OPEN KARATE TAKO BINJAI 2023

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

IMELVIE LUBIS YUNI RANGKUTI


PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

KONTINGEN :
KATAGORI : PRA USIA DINI (usia 6-7thn)
NAMA :
Berat Badan : Kg
Tempat.Tgl. Lahir :
Alamat :
No. HP. :
Kelas yang diikuti :

Putra : Putri :
Kumite – 20 kg Kumite – 20 kg

Kumite + 20 kg Kumite + 20 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat
Pasphoto uk. 3x4, 2 lembar
Potokopi KK
Potokopi Surat Vaksin
Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :


• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap
berpedoman kepada Sumpah Karate
• Apabila data saya ini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka
saya siap menerima sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia didiskualifikasi.

.…………, ………… 2022


Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

KONTINGEN :

KATAGORI : USIA DINI (usia 8-9thn)


NAMA :
Berat Badan : Kg
Tempat.Tgl. Lahir :
Alamat :
No. HP. :
Kelas yang diikuti :

Putra : Putri :
Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite - 30 kg Kumite - 25 kg

Kumite +30 kg Kumite - 25 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat
Pasphoto uk. 3x4, 2 lembar
Potokopi KK
Potokopi Surat Vaksin
Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :


• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap
berpedoman kepada Sumpah Karate
• Apabila data saya ini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka
saya siap menerima sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia didiskualifikasi.

.…………, ………… 2022


Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

KONTINGEN :

KATAGORI : PRA PEMULA (usia 10-11thn)


NAMA :
Berat Badan : Kg
Tempat.Tgl. Lahir :
Alamat :
No. HP. :
Kelas yang diikuti :

Putra : Putri :
Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite - 30 kg Kumite - 30 kg

Kumite - 35 kg Kumite - 35 kg

Kumite + 35 kg Kumite + 35 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat
Pasphoto uk. 3x4, 2 lembar
Potokopi KK
Potokopi Surat Vaksin
Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :


• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap
berpedoman kepada Sumpah Karate
• Apabila data saya ini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka
saya siap menerima sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia didiskualifikasi.

.…………, ………… 2022


Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

KONTINGEN :

KATAGORI : PEMULA (usia 12-13thn)


NAMA :
Berat Badan : Kg
Tempat.Tgl. Lahir :
Alamat :
No. HP. :
Kelas yang diikuti :

Putra : Putri :
Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite - 45 kg Kumite - 40 kg

Kumite - 50 kg Kumite - 45 kg

Kumite - 55 kg Kumite - 55 kg

Kumite + 55 kg Kumite + 50 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat
Pasphoto uk. 3x4, 2 lembar
Potokopi KK
Potokopi Surat Vaksin
Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :


• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap
berpedoman kepada Sumpah Karate
• Apabila data saya ini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka
saya siap menerima sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia didiskualifikasi.

.…………, ………… 2022


Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

KONTINGEN :

KATAGORI : KADET (usia 14-15thn)


NAMA :
Berat Badan : Kg
Tempat.Tgl. Lahir :
Alamat :
No. HP. :
Kelas yang diikuti :

Putra : Putri :
Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite - 52 kg Kumite - 47 kg

Kumite - 57 kg Kumite - 54 kg

Kumite - 63 kg Kumite + 54 kg

Kumite – 70 kg

Kumite + 70 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat
Pasphoto uk. 3x4, 2 lembar
Potokopi KK
Potokopi Surat Vaksin
Surat persetujuan Orang Tua/Wali
Saya menyatakan bahwa :
• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap
berpedoman kepada Sumpah Karate
• Apabila data saya ini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka
saya siap menerima sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia didiskualifikasi.

.…………, ………… 2022


Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

KONTINGEN :

KATAGORI : JUNIOR (usia 16-17thn)


NAMA :
Berat Badan : Kg
Tempat.Tgl. Lahir :
Alamat :
No. HP. :
Kelas yang diikuti :
Putra : Putri :
Kata Perorangan Kata Perorangan

Kumite - 55 kg Kumite - 48 kg

Kumite - 61 kg Kumite - 53 kg

Kumite - 68 kg Kumite - 59 kg

Kumite – 76 kg Kumite + 59 kg

Kumite + 76 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat
Pasphoto uk. 3x4, 2 lembar
Potokopi KK
Potokopi Surat Vaksin
Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :


• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap
berpedoman kepada Sumpah Karate
• Apabila data saya ini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka
saya siap menerima sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia didiskualifikasi.

.…………, ………… 2022


Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

KONTINGEN :

KATAGORI : SENIOR (usia >18thn)


NAMA :
Berat Badan : Kg
Tempat.Tgl. Lahir :
Alamat :
No. HP. :
Kelas yang diikuti :
Putra : Putri :
Kata Perorangan Kata Perorangan
Kumite - 55 kg Kumite - 50 kg
Kumite - 60 kg Kumite - 55 kg
Kumite - 67 kg Kumite - 61 kg
Kumite – 75 kg Kumite - 68 kg
Kumite – 84 kg Kumite + 68 kg
Kumite + 84 kg

Lampiran Persyaratan :
Surat Keterangan Sehat
Pasphoto uk. 3x4, 2 lembar
Potokopi KK
Potokopi Surat Vaksin
Surat persetujuan Orang Tua/Wali

Saya menyatakan bahwa :


• Data yang saya isikan adalah benar
• Saya akan mematuhi segala peraturan pertandingan yang berlaku dengan tetap
berpedoman kepada Sumpah Karate
• Apabila data saya ini tidak benar dan saya mengganggu jalannya pertandingan maka
saya siap menerima sanksi yang diberikan oleh panitia dan bersedia didiskualifikasi.

.…………, ………… 2022


Team Manager, Hormat saya,

……………………… ………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. Hp. :

Adalah benar orang tua/wali dari


Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Kontingen :

Bahwa anak saya akan mengikuti Kejuaraan Karate Open TAKO Binjai 2023, dan saya selaku
orang tua kandung/wali mengijinkan anak saya untuk bertanding pada kegiatan tersebut, dan jika
anak saya mengalami cedera pada saat bertanding, itu memang merupakan resiko dari pertandingan
dan kami maklumi sepenuhnya dan merupakan menjadi tanggung jawab kami selaku orang tua
kandung/wali dan tidak melibatkan pihak-pihak lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, atas dasar kesadaran, sehat dan jasmani dan rohani, saya
ucapkan terima kasih.

…………, ……… 2023


Yang membuat pernyataan,

……………………………
PERGURUAN KARATE-DO TAKO INDONESIA
KEJUARAAN KARATE OPEN TAKO BINJAI 2023

DAFTAR ATLET YANG MENGIKUTI EVENT

KELAS Berat badan


NO NAMA Tempat. Tgl lahir Pa/Pi KETERANGAN
KATA KUMITE (kg)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

……………., ……………………..2023
Tim Official

……………………………………..

Anda mungkin juga menyukai