Nomor : 016/IPSI.

BTM/IX/2023 Batam, 11 Oktober 2023

Lampiran : 1 (Satu Bendel)
Hal : Undangan dan Informasi IPSI CUP V Batam
Tahun 2023

Kepada Yth :
Perguruan Pencak Silat Anggota
Pengkot IPSI Batam
Di-
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP V Batam 2023 yang
diselenggarakan pada :
Hari : Jum’at s/d Minggu
Tanggal : 27 - 2 9 Oktober 2023
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : Lt. 02 Mall Botania 2 Batam Centre
Sehubungan dengan hal tersebut, kami Panitia Pelaksana Kejuaraan IPSI CUP V Batam 2023
mengundang Perguruan Pencak Silat anggota Pengkot IPSI Batam untuk dapat berpartisipasi
mengirimkan atletnya pada Kejuaraan IPSI CUP V Batam.
Adapun mengenai detail pendaftaran dan hadiah, kami lampirkan bersamaan dengan surat
undangan ini. Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih.

Panitia IPSI CUP V Batam 2023

Hormat kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris

Khoirul Anam Noviyanti Indah Prastiwi

Mengetahui,

Ketua Pengkot IPSI Batam

Hendrik
SAMBUTAN KETUA PELAKSANA

IPSI CUP V Batam 2023 merupakan event rutin yang diselenggarakan Pengurus Kota IPSI
Batam sebagai upaya menjaring atlet-atlet muda Pencak Silat Kota Batam. Tentu selain prestasi,
upaya melestarikan budaya leluhur melalui generasi muda Batam terus digalakkan agar Pencak Silat
akan tetap lestari di Kota Batam.
Dalam perjalanan sejarahnya dan perkembangannya Pencak Silat telah terbukti dapat menjadi
salah satu metode budaya yang efektif dalam pembentukan serta pembangunan karakter genarasi
penerus bangsa Indonesia, yang mampu menghasilkan kepribadian dan budi pekerti luhur sebagai
pengamalan prinsip, kaedah serta nilai-nilai falsafah yang terkandung dalam seni budaya Pencak
Silat.
Diharapkan dengan terlaksananya event IPSI CUP V Batam 2023 ini dapat terwujudnya
pembinaan serta dapat menanamkan semangat yang tinggi dalam mewarisi, menjaga dan
menumbuh kembangkan seni budaya luhur bangsa Indonesia khususnya Pencak Silat pada generasi
muda di wilayah Kepulauan Riau dan generasi muda bangsa Indonesia umumnya sebagai penerus
bangsa
Semoga ALLAH SWT, senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-nya serta memberikan
kelancaran dan kemudahan untuk terlaksananya kegiatan ini hingga mencapai hasil dan tujuan yang
maksimal.
Wassallamu’alaikum, Wr. Wb

Salam Pencak Silat…! JAYA!!

Batam, 11 Oktober 2023

Ketua Pelaksana

Khoirul Anam
 PETUNJUK TEKNIS
KEJUARAAN IPSI CUP V KOTA BATAM – 2023
Batam, 27 – 29 Oktober 2023

I. DASAR KEGIATAN
Dasar pelaksanaan kejuaraan ini :
1. Rapat Pengurus Pengot IPSI Batam pada 18 Agustus 2023
2. Rapat Pengurus dan PPS anggota Pengkot IPSI Batam 08 September 2023

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan Kejuaraan IPSI Cup V Batam adalah sebagai berikut:
1. Melaksanakan Program Kerja Pengurus Pengkot IPSI Batam 2019-2023
2. Mencetak dan melahirkan calon-calon atlet terbaik yang dimasa depan akan
menjadi atlet andalan Kota Batam dan Provinsi Kepri
3. Momentum peningkatan gairah dan motivasi atlet untuk berlatih dan berprestasi
dalam ajang olahraga pencak silat

III. NAMA KEGIATAN

Nama kegiatan ini adalah
KEJUARAAN IPSI CUP V BATAM TAHUN 2023

IV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kejuaraan IPSI CUP V BATAM ini akan dilaksanakan pada :
HARI : J u m ’ a t s/d Minggu
TANGGAL : 2 7 – 29 Oktober 2023
TEMPAT : H a l l Mall Botania 2 Lt. 2 Batam, Kota Batam
V. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN
a. PRA REMAJA
KELAS PUTRA PUTRI BERAT BADAN

A + 30 s/d 33 kg

B + 33 s/d 36 kg

C + 36 s/d 39 kg

D + 39 s/d 42 kg

E + 42 s/d 45 kg

F + 45 s/d 48 kg

G + 48 s/d 51 kg

H + 51 s/d 54 kg

I + 54 s/d 57 kg

J ❌ ❌ ❌

TUNGGAL ❌

SOLO
❌ ❌ ❌
CREATIVE

GANDA ❌ ❌ ❌

REGU ❌ ❌ ❌
 b. REMAJA

KELAS PUTRA PUTRI BERAT BADAN

A + 39 s/d 43 kg

B + 43 s/d 47 kg

C + 47 s/d 51 kg

D + 51 s/d 55 kg

E + 55 s/d 59 kg

F + 59 s/d 63 kg

G + 63 s/d 67 kg

H + 67 s/d 71 kg

I ❌ + 71 s/d 74 kg

J ❌ ❌ ❌

TUNGGAL ❌

SOLO
❌
CREATIVE

GANDA ❌

REGU ❌
 i. DEWASA

KELAS PUTRA PUTRI BERAT BADAN

A + 45 s/d 50 kg

B + 50 s/d 55 kg

C + 55 s/d 60 kg

D + 60 s/d 65 kg

E + 65 s/d 70 kg

F + 70 s/d 75 kg

G ❌ + 75 s/d 80 kg

H ❌ + 80 s/d 85 kg

I ❌ + 85 s/d 90 kg

J ❌ ❌ ❌

TUNGGAL ❌

SOLO
❌
CREATIVE

GANDA ❌

REGU ❌
i. KETENTUAN PESERTA
1. Kategori Tanding
Setiap kontingen Perguruan Pencak Silat/PPS diperbolehkan mendaftarkan
keikutsertaannya seluruh kelas/kategori yang dipertandingkan.

2. Kategori Tunggal, Solo Creative, Ganda dan Regu

Setiap kontingen Perguruan Pencak Silat/PPS diperbolehkan mendaftarkan
keikutsertaannya seluruh kategori Tunggal, Solo Creative, Ganda, dan Regu.
Untuk kategori Tunggal Pra Remaja dapat memilih salah satu dengan ketentuan :
* Jurus Tunggal Tangan Kosong waktu 1 menit 30 detik.
* Jurus Tunggal Bersenjata waktu 1 menit, 50 detik.

j. PERSYARATAN PESERTA
1. 1 (satu) PPS hanya boleh mengirimkan 1 tim dari masing-masing kategori.
2. Usia Pesilat kategori Pra Remaja 11-14 thn saat bertanding dibuktikan :
a. Copy akte kelahiran 1 lembar dengan menunjukkan aslinya.
b. Copy Ijasah terakhir 1 lembar dilegalisir dan menunjukkan aslinya.
3. Usia Pesilat kategori Remaja 14-17 thn saat bertanding dibuktikan :
a. Copy akte kelahiran 1 lembar dengan menunjukkan aslinya.
b. Copy Ijasah terakhir 1 lembar dilegalisir dan menunjukkan aslinya.
4. Usia Pesilat kategori Dewasa 17-30 thn saat bertanding dibuktikan :
a. Copy ktp/kk 1 lembar dengan menunjukkan aslinya.
5. Berdomisili di Kota Batam dengan dibuktikan :
a. Copy kartu keluarga 1 lembar dengan menunjukkan aslinya.
6. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3x4 cm (background merah) sebanyak 2
lembar.
7. Melampirkan surat keterangan sehat dari dokter.
8. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 120.000,00 / Altet

k. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan pertandingan P r a - R e m a j a & R e m a j a menggunakan Peraturan
Pertandingan Pencak Silat Tahun 2023, adapun dewasa menggunakan PP 2022.
2. Kategori Tanding, Tunggal, Solo Creative, Ganda, dan Regu mempergunakan
Sistem Gugur Tunggal.
 3. Pertandingan kategori Tanding dilangsungkan dalam 3 (tiga) babak, dengan
waktu 2 menit kotor untuk tiap babaknya.

l. PENDAFTARAN DAN KONFIRMASI

1. Konfirmasi keikutsertaan harus sudah diterima oleh panitia pelaksana IPSI CUP V Kota
Batam 2023 dan Pendaftaran dibuka sejak tanggal diumumkan sampai dengan tanggal 25
Oktober 2023 dengan mengisi formulir pendaftaran (by name by kelas) yang telah
disediakan oleh panitia pelaksana selambat lambatnya pukul 21.00 WIB.
2. Pendaftaran dapat dilakukan dengan melalui :
Kontak WA ke :
081536655317 (sdr. Siti Zubaedah)
082283900718 (sdr. Noviyanti)
082173621117 (sdr. Khoirul Anam)

3. Verifikasi dan Keabsahan Berkas Peserta sebagaimana persyaratan administrasi yang

telah ditentukan dilaksanakan pada :
HARI, TANGGAL : K a m i s , 26 Oktober 2023
PUKUL : 09.30 s/d 13.00 WIB
TEMPAT : Kantor Dispora Kota Batam.

m. DELEGASI TEKNIK
Untuk mengawasi kelancaran pelaksanaan pertandingan IPSI CUP V Batam 2023
akan ditetapkan 1 orang delegasi teknik dan 1 orang asisten delegasi teknik yang ditetapkan
oleh Pengkot IPSI Kota Batam dengan surat keputusan.

n. WASIT DAN JURI

Bertindak sebagai wasit juri IPSI CUP V Batam 2023 adalah wasit juri pencak silat
yang telah memiliki sertifikat wasit juri pencak silat sekurang- kurangnya kualifikasi Cabang
kelas lll dan ditetapkan oleh Pengkot IPSI Kota Batam dengan surat tugas.

o. KETENTUAN TEKNIS
a. Pertemuan teknik / technical meeting dilaksanakan pada H-1 dengan acara : penjelasan
umum, dilanjutkan dengan undian di tempatyang akan ditentukan kemudian.
b. Panitia tidak melakukan pemeriksaan kesehatan pesilat. Surat keterangan sehat dari
dokter yang dilampirkan sebagai persyaratan adalah merupakan bukti yang sah bahwa
pesilat bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan pencak silat.
Panitia tidak bertanggungjawab terhadap segala akibat yang terjadi kemudian, kalau
ternyata di dalam pertandingan ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada sebelum
pertandingan (penyakit jantung, tekanan darah, dll). Pesilat yang tidak bisa
menunjukkan surat keterangan sehat, diberi kesempatan untuk diperiksa oleh dokter
yang telah ditunjuk oleh panitia, dengan biaya sepenuhnya ditanggung oleh kontingen
bersangkutan. Apabila pesilat tidak bisa menunjukkan surat keterangan sehat sebelum
pertandingan dimulai, pesilat bersangkutan dinyatakan diskualifikasi.

c. Penimbangan berat badan.

a. Petugas penimbangan (L & P) ditunjuk oleh TD dan harus didampingi wasit juri
laki-laki dan perempuan.
b. Penimbangan akan dilakukan pada pagi hari sebelum pertandingan dimulai,
hanya untuk mereka yang dijadwalkan bertanding pada hari yang sama.
c. Pada saat penimbangan, Pesilat harus mengenakan seragam standar pencak silat
tanpa sabuk, pelindung kemaluan atau pelindung lainnya.
d. Jika Pesilat berat badannya tidak sesuai, maka akan diberikan pilihan untuk
melepaskan semua pakaian. Handuk akan disediakan untuk membantu para atlet.
Ruangan terpisah harus disediakan untuk melakukan penimbangan.
e. Petugas akan memanggil kedua pesilat dalam 1 kelas untuk melakukan
penimbangan. Dimulai dari sudut biru lalu sudut merah.
f. Tidak ada toleransi. Jika atlet setelah ditimbang berat badannya tidak sesuai, lalu
memutuskan untuk melepaskan semua pakaiannya, mereka akan didiskualifikasi.
g. Tidak ada toleransi berat bedan
h. Penimbangan terakhir adalah 1 jam sebelum pertandingan dimulai. Jika Pesilat
gagal muncul untuk menimbang, dia akan didiskualifikasi.
i. Penimbangan hanya dilakukan satu kali dan harus disaksikan oleh official kedua
tim dan official yang bertugas.
j. Petugas penimbangan dan official kedua tim wajib menandatangani formulir
penimbangan.
 k. Bagi Pesilat cedera yang dirawat di rumah sakit, diberikan waktu sampai jam
13.00 untuk melapor penimbangan.
d. Pakaian bertanding pesilat adalah pakaian seragam pencak silat warna hitam- hitam
dengan sabuk warna putih ( pada waktu bertanding sabuk harus dilepas) pesilat tidak
diperkenankan memakai atribut /identitas/lambang perguruan silat dan/ aksesoris
lainnya selain pakaian pencak silat IPSI.
e. Pakaian pendamping pesilat adalah pakaian seragam pencak silat warna hitam- hitam
dengan sabuk warna oranye, serta tidak diperkenankan memakai atribut/idetitas ,
lambang perguruan pencak silat dan aksesoris lainnya selain pakaian pencak silat (
misalnya : topi cap, rompi, jaket, tas pinggang, sepatu, sandal, dll).
f. CUP / General protector disediakan oleh masing-masing kontingen. Panitia hanya
menyediakan ”body protector”. Semua peserta harus memakai body protector yang
telah disediakan oleh panitia pelaksana.

p. PENGAJUAN PROTES
1. PROTES PELATIH
a. Pelatih akan diberikan dua (2) kartu protes untuk setiap pertandingan yang akan
digunakan dalam tiga (3) babak.
b. Selama kompetisi, pelatih akan mengangkat kartu protes dalam keberatan dengan
keputusan wasit dan Apabila dewan tidak memperhatikan, pelatih diperbolehkan
mengeluarkan suara dengan lantang “ BIRU / MERAH PROTES” satu kali
c. Pelatih menyatakan protesnya dalam waktu 10 detik. Dewan akan mencatat protes
yang sesuai permintaan pelatih.
d. Dewan akan menyampaikan isi protes kepada komisaris protes mengenai isi protes
pelatih.
e. Komisi protes akan mengangkat kartu hasilnya, baik sah atau tidak sah. Keputusan
komisaris protes merupakan final.
f. Kartu tidak akan dikembalikan ke pelatih.
g. Pelatih dari sudut lawan tidak boleh meengajukan protes atas keputusan yang dibuat
komisaris protes.
2. PROTES MANAGER TIM.
o Protes dimunculkan setelah hasil pertandingan
o Ada biaya protes dan tidak bisa dikembalikan
o Uang protes di bayarkan kepada IPSI (100%)
A. (Protes Tingkat Pertama).
1. Protes hasil pertandingan tidak bisa disampaikan langsung ke juri yang menilai.
2. Jika prosedur penjurian dirasakan bertentangan dengan aturan, hanya Manajer Tim
yang diizinkan untuk membuat Protes Manajer Tim.
3. Protes berbentuk formulir protes akan disampaikan dalam waktu 10 menit setelah
pertandingan yang diprotes tadi selesai.
4. Protes harus disampaikan kepada Ketua Pertandingan. Pada waktunya Juri akan
meninjau pada keputusan yang diprotes. Setelah mempertimbangkan semua fakta
yang ada, mereka akan membuat laporan, dan diberi wewenang untuk mengambil
tindakan yang mungkin diperlukan.
5. Setiap protes tentang penerapan aturan harus disampaikan oleh Pelatih
selambatlambatnya sepuluh menit setelah pertandingan berakhir. Manajer Tim
akan meminta formulir protes resmi dari Ketua Pertandingan dan memiliki waktu
dua puluh menit untuk menyelesaikannya, ditandatangani, dan diserahkan kepada
Panitia Penyelenggara dengan pembayaran Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah).
6. Panitia Pelaksana akan menyerahkan formulir protes yang sudah diisi kepada
Delegasi Teknik yang diberi waktu 2 jam untuk mengambil keputusan.
7. Komposisi susunan dari Komisi Protes tingkat pertama adalah : Ketua
Pertandingan, Ketua Tehnik, Komisaris Protes. Komposisi Komisi Protes tidak
ada dari pihak kontingen yang terlibat.
8. Komite Protes Tingkat Pertama akan melakukan penelaahan dan penyelidikan, jika
dianggap perlu untuk pembuktian protes tersebut. Setiapanggota wajib memberikan
keputusannya atas protes tersebut. Tidak bolehada yang abstain.
9. Jika protes dinyatakan tidak sah, Komite Protes Tingkat Pertama akan
memberitahu Manajer Tim bahwa protes telah ditolak.
10. Jika protes diterima, Komite Protes Tingkat Pertama akan memberi tahu Manajer
Tim akan perubahan hasil dari pertandingan tersebut. Ketua Pertandingan akan
memperbaiki keadaan, termasuk membalikkan hasil sebelumnya. Delegasi Teknik
harus memastikan bahwa keputusan tersebut tidak akan mengganggu program
pertandingan secara signifikan. Banding
B. (Protes Tingkat Kedua)
1. Jika Manajer Tim ingin mengajukan kembali protes yang ditolak, mereka harus
meminta formulir lain dan mengembalikannya dalam waktu 20 menit, dengan
pembayaran Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah).
2. Delegasi Teknik akan memberi tahu Komite Protes Tingkat Kedua.
3. Susunan Komite Protes Tingkat Kedua adalah: Delegasi Tehnik, Tim Medis dan 1
Anggota eksekutif Pengurus Persekutuan Silat tergantung tingkatannya, yang tidak
boleh berasal dari tim yang terlibat protes.
4. Komite Protes Tingkat Kedua akan memiliki waktu tiga jam untuk membuat
keputusan.
5. Jika protes dinyatakan tidak sah, Komite Protes Tingkat Kedua akan memberitahu
Manajer Tim bahwa protes telah ditolak.
6. Jika protes diterima, Komite Protes Tingkat Kedua akan memberi tahu Manajer
Tim akan perubahan hasil dari pertandingan tersebut. Ketua Pertandingan akan
memperbaiki keadaan, termasuk membalikkan hasil sebelumnya. Delegasi Teknik
harus memastikan bahwa keputusan tersebut tidak akan mengganggu program
pertandingan secara signifikan.
7. Keputusan yang dibuat oleh Komite Protes Tingkat Kedua bersifat final.

q. KETENTUAN JUARA
1. Setiap KELAS berhak mendapatkan TROPHY dan PIAGAM sesuai juara yang
didapatkan.
a. JUARA 1 berhak mendapatkan MEDALI EMAS dan PIAGAM
b. JUARA 2 berhak mendapatkan MEDALI PERAK dan PIAGAM
c. JUARA 3 berhak mendapatkan MEDALI PERUNGGU dan PIAGAM
2. JUARA UMUM akan di perhitungkan dengan kriteria sebagai berikut :
a. JUARA UMUM 1 akan diberikan kepada kontingen yang memperoleh EMAS
terbanyak.
b. Jika dalam poin 2.a terdapat kesamaan, maka akan diambil PERAK yang terbanyak.
c. Jika dalam poin 2.b ada kesamaan, maka akan diambil PERUNGGU yang terbanyak
d. Dan jika poin 2.a, 2.b, 2.c memiliki jumlah yang sama, maka JUARA UMUM1 akan
diberikan kepada kontingen yang mendelgasikan peserta yang palingsedikit.
e. Dan untuk JUARA UMUM 2 dan JUARA UMUM 3 mengikuti perhitungan dari
hasil poin 2.a, 2.b, 2.c, 2.d.
 3. PIALA BERGILIR akan di perhitungkan dari perolehan medali EMAS terbanyak
kategori REMAJA.

r. LAIN-LAIN DAN PENUTUP

1. Hal hal yang belum diatur dalam ketentuan ini akan diatur kemudian dalam pertemuan
teknik.
2. Semua masalah yang menyangkut keabsahan pesilat, adalah menjadi kewenangan tim
keabsahan tim IPSI CUP V Batam 2023 yang dibentuk olehPengkot IPSI Batam.
3. Semua hal yang diatur dalam ketentuan ini, mengikat dan wajib ditaati oleh semua unsur
yang terlibat dalam keabsahan IPSI CUP V Batam 2023. Hal ini berarti bahwa tidak ada
lagi protes tentang keabsahan peserta.
 TERTIB DAN SANKSI
PELAKSANAAN KEJUARAAN IPSI CUP V
PENCAK SILAT KOTA BATAM – 2023

IPSI CUP V Batam 2023 ini digelar dengan mematuhi Tata Tertib yang harus dipatuhi dan
berlaku bagi semua Pesilat , Official dan Kontingen selama Pelaksanaan Pertandingan adalah :
1. DILARANG melakukan manipulasi adminitrasi dalam bentuk apapun dalam mengikuti
Pertandingan
2. DILARANG membawa segala macam senjata / benda tajam ke dalam area pertandingan.
3. DILARANG membuat Kegaduhan atau Keributan yang menyebabkan terganggunya Jalannya
Pertandingan
4. DILARANG bertindak Kasar, baik dengan kata-kata yang TIDAK sesuai dengan akhlaq dan
Etika Pencak Silat dengan Perbuatan terhadap seluruh Aparat Pertandingan, Perguruan Silat,
Atlet dan Official peserta pertandingan.
5. DILARANG melakukan perbuatan kasar , pelecehan , penyerangan secara fisik terhadap seluruh
Aparat Pertandingan , Perguruan Silat , Atlet dan Official peserta pertandingan
6. Pelanggaran terhadap Tata Tertib , Peraturan dan Larangan tersebut diatas akan dikenakan
sanksi berupa :
1. ATLET / PESILAT
o Peringatan Keras
o Diskualifikasi dari Pertandingan
o Apabila mendapat penghargaan pesilat terbaik atau Juara maka Hak
penghargaan akan dicabut.
2. OFFICIAL / PELATIH
o Peringatan Keras
o Diskualifikasi atletnya yang sedang di pimpinnya
o Tidak diakui sebagai Official / di skorsing
3. KONTINGEN / PERGURUAN SILAT
o Peringatan Keras
o Diskualifikasi keikutsertaannya dari pertandingan
o Apabila Juara Umum maka Hak Juara Umum akan dicabut
o Skorsing Organisasi
4. SUPORTER / PENONTON / PENDUKUNG TIM
o Tidak diperbolehkan masuk dan/atau Dikeluarkan dari Lokasi / Arena
pertandingan

Batam, 11 Oktober 2023

Ketua Panitia IPSI CUP Batam2023

Khoirul Anam
 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Pengurus P P S / Kontingen :

Alamat :

mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan IPSI Cup Batam Tahun 2023 dengan anggota
Kontingen sebagai berikut :

A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :

b. Pelatih : 1.

2.

3.

4.

B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran .
Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada :

1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini *)

2. Selambat-lambatnya tanggal ................................ *)

Catatan : *) = Coret salah satu yang tidak diperlukan .

............................ , ......................................

Pengurus PPS ......................................

Ketua

…………………………….
Nama terang / stempel
 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
FORMULIR PENDAFTARAN
Lampiran

Nama-nama Pesilat P P S : ...............................................................

PU T R A KELAS PU T R I

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
TUNGGAL

GANDA

REGU

SOLO
CREATIVE

………………………… , ……………………………………….

Pengurus PPS ....................................

Ketua,

…………………………………….
Nama terang / stempel
 PERTANDINGAN PENCAK SILAT
BIODATA PESILAT

Nama lengkap :

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI

Tempat tanggal lahir :

Pendidikan akhir :

A l a m at :

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….

Kontingen :
Perguruan Silat :

Didaftarkan dalam Kejuaraan IPSI CUP V Batam Tahun 2023 pada Kelas :

A B C D E PUTRA

F G H I J

TUNGGAL GANDA REGU PUTRI

Catatan : Lingkari yang diikuti
PAS FOTO

4 X 6 3 X 4 3X 4 4X6

.................................. , .........................................

Pengurus P P S ...............................

Ketua

………………………….
Nama terang / stempel
 SURAT IJIN DAN PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
No. Telp/Hp : ………………………………………………………………….
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali *(coret yang tidak perlu)

Memberikan ijin kepada anak saya yaitu:

Nama Siwa/Atlet : ………………………………………………………………….
Tempat/tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Kontingen : ………………………………………………………………….

Untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat IPSI CUP V Batam 2023 yang akan diselenggarakan pada tanggal 27-
29 Oktober 2023 di Mall Botania 2 Lt. 2 Batam Centre, bersama ini pula kami menyatakan dukungan
sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak menuntut Panitia Pelaksana
atau Pelatih ke pihak berwenang jika seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan
bertanding setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat pertandingan (dokter) yang berwenang.
Demikian Surat Ijin ini kami sampaikan untuk dapat diperginakan sebagaimana mestinya.

…………………………,………………………………….2023

(……………………………………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Orang Tua/Wali
Nomor : 17/IPSI.BTM/X/2023 11 Oktober 2023
Lampiran : 1 berkas
Hal : Pemberian Izin/ Dispensasi

Kepada Yth.
......................................
Di-
Tempat.

Salam olahraga,

Sehubungan dengan agenda Pengurus Kota Ikatan Pencak Silat Indonesia Batam
berupa Kejuaraan IPSI Cup V Batam 2023, yang tujuannya untuk mempersiapkan adanya
event olahraga di tahun 2024 guna mempersiapkan atlit-atlit Pencak Silat.

Atas perihal diatas, kami mohon bantuan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah/Pimpinan
Perusahaan berkenan memberikan dispensasi atau izin kepada anak didik yang menjadi atlit
dalam even tersebut dengan keterangan dan jadwal sebagai berikut :

Nama : ______________________
Sebagai Atlit Tanding/Seni : ______________________
Hari / Tanggal : Jum’at, 27-29 Oktober 2023
Tempat : Hall Mall Botania 2 Lt. 2 Batam Centre

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerja sama Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Panitia IPSI CUP V 2023

Hormat kami,

Ketua Pelaksana Sekretaris

Khoirul Anam Noviyanti Indah Prastiwi

Mengetahui,

Ketua Pengkot IPSI Batam

Hendrik