Nomor : 008/UKM/PSPKB/IV/2023 Bengkulu, 1 April 2023

Lampiran : Terlampir
Perihal : Undangan Mengikuti Kejuaraan Pencak Silat Se-Sumbagsel
Poltekes Kemenkes Bengkulu

Kepada Yth. 1. Kepala Sekolah SMP, SMA/SMK/MA

2. Rektor/ Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Perguruan Tinggi/Universitas
3. Perguruan/Organisasi Pencak Silat Se-Sumbagsel
4. IPSI Kota/Kabupaten dan Provinsi Se-Sumbagsel
Di -
Tempat

Assallamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Salam sejahtera, Shalom, Om Swastyastu, Namo Budaya Salam Kebajikan.

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan YME, Pencipta dan pemelihara alam semesta
sehingga kita senantiasa diberikan kesehatan, keselematan, Lindungan dan bimbingannya
sehingga kita dapat meneruskan cita-cita para pendiri bangsa Indonesia yang sangat kita
cintai bersama.
Sehubungan akan diselenggarakannya Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes
Bengkulu se-Sumbagsel dengan tema Everyone Can Be A Winner” dengan menggunakan
sistem Pemasalan ( Tingkat Pra Remaja, Tingkat Remaja dan Tingkat Dewasa ), sebagai
wadah silaturahmi antar Perguruan Pencak Silat Se-Sumbagsel sekaligus pelaksanaan
menyambut Dies Natalis Poltekes Kemenkes Bengkulu yang InsyaAllah akan dilaksanakan
pada 5-7 April 2023 jumat s/d minggu gedung Auditorium Poltekes Kemenkes Bengkulu.
Demikian surat undangan Kejuaraan Pencak Silat Se-Sumbagsel ini kami sampaikan
atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Wasallamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

PANITIA PELAKSANA
Ketua Pelaksanaan Sekretaris

Sinthya Nada Seli Trianita

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmat dan
karunia-Nya, Proposal Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-
Sumbagsel 2023 dapat diselesaikan. Proposal ini disusun sebagai acuan dalam
menjalankan peraturan umum dan peraturan pertandingan Kejuaraan Pencak Silat
Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel 2023.Dengan tersedianya Proposal
Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel 2023,
diharapkan terwujudnya penyelenggaraan pertandingan yang fair, sportif dan
berkualitas. Proses penyusunan proposal ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan
berbagai pihak. Untuk itu, kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang
tulus kepada berbagai pihak atas seluruh bantuan, dorongan, saran, dan masukan serta
berkenan mencurahkan waktunya dalam penyusunan ini. Semoga Tuhan Yang Maha
Esa memberikan berkah dan rahmat atas semua kebaikan yang telah diberikan.
Akhirnya kami berharap semoga ini dapat menjadi panduan bagi Panitia Pelaksana
Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel 2023 dalam
melaksanakan pertandingan/perlombaan Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes
Bengkulu se-Sumbagsel 2023.
A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel
2023 merupakan bagian dari sistem kompetisi olahraga yang diselenggarakan sebagai event
olahraga yang merupakan bagian dari sejarah dan keterlibatan anak bangsa dalam membangun
dunia olahraga di tanah air. Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-
Sumbagsel 2023 memiliki peran dalam pembinaan dan pencarian bibit unggul. Demi
suksesnya penyelenggaraan Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-
Sumbagsel 2023 maka panitia penyelenggara memandang perlu menerbitkan panduan
Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel 2023 yang berfungsi
menyampaikan informasi yang bersifat umum untuk dipergunakan sebagai petunjuk dan
pedoman serta penetapan berbagai ketentuan maupun peraturan mencakup prosedur yang
harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh peserta Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes
Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel 2023.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Mencari bibit atlit Pencak Silat yang akan disiapkan disetiap event-event tingkat
Regional,Nasional,maupun Internasional demi kemajuan Pencak Silat Indonesia Menjaring pesilat
pesilat berbakat andalan dikancah Regional,Nasional maupun Internasional.
1. Menjalin semangat persaudaraan antar Ikatan Pencak Silat Indonesia.
2. Melahirkan atlet Pencak Silat yang berkualitas di Wilayah Sumatera khususnya Provinsi
Bengkulu.
3. Melestarikan Pencak Silat budaya bangsa melalui prestasi olahraga Pencak Silat
4. Sebagai ajang silaturahim dalam persatuan dan kesatuan cabang olahraga Pencak Silatgo to
Internasional Sebagai sarana evaluasi para pembina dan pelatih Memberikan pengalaman
bertanding dalam kejuaraan Daerah Nasional dan Internasional

C. TEMA KEGIATAN
“Everyone Can Be A Winner”.

D. NAMA KEGIATAN
“ KEJUARAAN PENCAK SILAT “POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
se-Sumbagsel 2023”
E. PERATURAN
1. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Peraturan tahun 2022.
2. Penilaian menggunakan penilaian Manual
3. Wasit Juri yang ditugaskan adalah Wasit Juri Provinsi Bengkulu lisensi, Nasional, Daerah &
Kota
4. Lisensi pelatih yang medampingi wajid memiliki sertifikat minimal pelatih kabupaten/kota
dan memahami aturan pertandingan 2022.
5. Ketentuan tambahan: untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan panitia hanya memberikan
P3K pada saat kejadian. Penanganan selanjutnya merupakan tanggung jawab manager/official
masing-masing tim. Panitia hanya menyiapkan ambulance untuk mengantar kerumah sakit.
6. Menjunjung Tinggi Nilai sportifitas

F. PESERTA
1. Ketentuan peserta Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel 2023
diantaranya adalah sebagai berikut: Perguruan Pencak Silat anggota IPSI
2. Utusan perguruan atau Pengprov IPSI Daerah, Perguruan Tinggi dan Instansi TNI/POLRI
untuk kategori prestasi.
3. Atlet peserta memenuhi syarat mahasiswa yang dibuktikan dengan kartu tanda mahasiswa
(KTM untuk mahasiswa ) dan untuk pelajar menyesuaikan serta surat rekomendasi.
4. Pimpinan kontingen dari Perguruan Tinggi/Instansi mengisi dan menyerahkan formulir yang
berisi jumlah atlet pada setiap yang diikuti.
5. Memiliki Kartu BPJS Kesehatan, dan melampirkan foto copy kartu BPJS Kesehatan.

G. TARGET PESERTA
Pra Remaja : 50 Peserta
Remaja : 200 Peserta
Dewasa : 250 Peserta
H. MEDALI DAN PIALA
1. Kategori Tanding
a. Juara I : MEDALI +Serfikat dan UANG PEMBINAAN
b. Juara II : MEDALI+Sertifikat dan UANG PEMBINAAN
c. Juara III : MEDALI+Sertifikat dan UANG PEMBINAAN

2. Juara Umum
a. Juara Umum I : MEDALI +Serfikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 5.000.000
b. Juara Umum II : MEDALI +Serfikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 3.000.000
c. Juara Umum III : MEDALI +Serfikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 2.000.000

I. PERSYARATAN
a. Tahun kelahiran 1993-2004 untuk dewasa
b. Tahun kelahiran 2005-2007 untuk remaja
c. Tahun kelahiran 2008-2010 untuk pra remaja
d. Fotocopy KTP/KTM/KARTU PELAJAR
e. Fotocopy Akte kelahiran
f. Pas Foto ukuran 3x4 ( 3 buah )
g. Surat kerterangan sehat dari Rumah Sakit atau puskesmas
h. Mengisi surat pernyataan penanda tanganan ber-materai Rp.10.000
j. Surat rekomendasi dari sekolah atau perguruan
J. PELAKSANAAN
PENDAFTARAN Online di https://forms.gle/s6eSXXjvs2tmGfW16
via Whatsapp : 083102753864 (SINTHYA NADA)
( TIDAK MENERIMA PENDAFTARAN SECARA MANUAL

Kontak Personal
Sinthya Nada : 0831 0275 3864 (Ketua Panitia)
Dwi Oktarini : 0852 6859 5218 (Admin)
Penyerahan persyaratan, Pertemuan Teknik dan Undian secara Meeting
Hari/Tanggal :Kamis, 04 Mei 2023
Pukul :15.00s.d selesai
Tempat : Gedung Auditorium Poltekkes Kemenkes Bengkulu
Untuk Tim dapat menyerahkan berkas persyaratan beserta bukti pembayaran sebelum tanggal
29 April 2023 Dipoltekkes kemenkes Bengkulu pada pukul 08.00 s.d 16.00 WIB Melalui
email:sinthyanada05@gmail.com atau File dalam Format PDF (lengkap beserta persyaratan
yang diSCAN)
K. KATEGORI PERTANDINGAN
1. Kategori Pra Remaja
KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN
PA/PI A 30-33 kg
PA/PI B 33-36 kg
PA/PI C 36-39 kg
TANDING PA/PI D 39-42 kg
PA/PI E 42-45 kg
PA/PI F 45-48 kg
PA/PI G 48-51 kg

2. Kategori Remaja
KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN
PA/PI A 39-43 kg
PA/PI B 43-47 kg
PA/PI C 47-51 kg
TANDING PA/PI D 51-55 kg
PA/PI E 55-59 kg
PA F 59-63 kg
PA G 63-67 kg

3.Kategori dewasa
KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN
PA/PI A 45-50 kg
PA/PI B 50-55 kg
PA/PI C 55-60 kg
TANDING PA/PI D 60-65 kg
PA/PI E 65-70 kg
PA F 70-75 kg
PA G 75-80 kg
L. BIAYA PENDAFTARAN
Kelas Pra Remaja : Rp. 250.000/Orang
Kelas Remaja : Rp. 250.000/Orang
Kelas Dewasa : Rp. 250.000/Orang
Kontingen : Rp. 100.000/Kontigen

M. PENDAFTARAN DI TRANSSFER MELALUI REKEKNING PANITIA :

Nama Rekening : SINTHYA NADA
Nama Bank : Bank BRI
No Rekening : 5733 01 027114 53 7
Konfirmasi pendaftaran melalui wa Panitia 0831-5371-5953
SEKRETARIATAN PENDAFTARAN : POLTEKKES KEMENKES BENGKUL
Jl. Indragiri Pd. Harapan No.3, Padang Harapan, Kec. Gading Cemp., Kota Bengkulu,
Bengkulu.

N. PROTES
Pengajuan protes Kategori Prestasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang
berlaku dengan dikenakan biaya sebesar Rp.2.000.000(duajutarupiah)yang harus diserahkan
melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu penyerahan formulir pengajuan
masalah pertandingan.
 PENUTUP
Hal hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat
Pertemuan Teknik penyelenggarakan.Semoga proposal kegiatan ini dapat diterima oleh
seluruh pihak yang terkait dan mendapatkan dukungan yang positif,sehingga pertandingan
Kejuaraan Pencak Silat“Poltekkes Kemenkes Bengkulu Se-Sumbagsel 2023”Kota Bengkulu
ini dapat terselenggara dengan baik. Atas kerja sama dan dukungannya baik dari pemerintah
dan masyarakat pencak silat, kami ucapkan terimakasih.

PANITIA PELAKSANA
Ketua Pelaksanaan Sekretaris

Sinthya Nada Seli Trianita

 SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

PELINDUNG
 DISPORA PROVINSI BENGKULU
 KONI PROVINSI BENGKULU
 KOREM 041 GAMAS BENGKULU
 KAPOLDA BENGKULU
 IPSI PROVINSI BENGKULU

PENASEHAT
 REKTOR POLTEKES KEMENKES BENGKULU
 WAKIL REKTOR III BIDANG KEMAHASISWAAN
 PEMBINA UKM PENCAK SILAT

KEPANITIAAN
 KETUA PANITIA : SINTHYA NADA
 SEKRETARIS : SELI TRIANITA
 BENDAHARA : DWI OKTARINI
 KORLAP : ALDO
 KOORDINATOR WASJUR : IPSI PROVINSI BENGKULU
 TEKNISI PERTANDINGAN : IPSI PROVINSI BENGKULU
 CO ACARA : FAZA
 CO PERLENGKAPAN : FIKRI DERMAWAN
 HUMAS : NOVA ANDRIANI
 CO KEAMANAN : TEAM KEAMANAN POLTEKES KEMENKES
BENGKULU
 CO TRANSPORTASI : PUJI PANGESTU
 TEAM MEDIS : POLTEKES KEMENKES BENGKULU
 KONSUMSI : UYUN URAHMA
 PEMESAN KONSUMSI : 0852-6859-5218
 PENGARAH MASA : KEAMANAN POLTEKES KEMENKES
BENGKULU
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Pengurus IPSI/ Kontingen :
Alamat :
Mendaftarkan dMendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat “POLTEKKES
KEMENKES BENGKULU Se-Simbagsel 2023” Kota BENGKULU dengan anggota
kontingen sebagai berikut:

OFFICIAL
Manager Team :
Pelatih : 1.
2.
3.
PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada:
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini
2. Selambat-lambatnya tanggal 29 April 2023
3. Coretsalahsatuyangtidakdiperlukan

Kontingen...................,...........2023
Ketua

Materai 10.000

...................................
Nama terang
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Perguruan/Instansi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas TIM
saya selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

...................,...........2023
Hormat Saya

Materai 10.000

...................................
Nama terang
 SURAT IZIN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Orang Tua/Wali :
Pekerjaan :
No.Telepon :
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kontingen :

Untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat Poltekkes Kemenkes Bengkulu se-Sumbagsel 2023
kota Bengkulu yang akan diselenggarakan pada tanggal 05-07 Mei 2023 digedung
Auditorium Poltekkes Kemenkes Bengkulu. Bersama dengan ini pula kami menyatakan
dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya acara ini dan tidak akan menuntut panitia
pelaksana atau pelatih ke pihak berwenang.

Jika seandainya terjadi sesuatu halterhadap anak saya ( Cidera ) dikarenakan pertandingan
setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat ( Dokter ) pertandingan yang berwenang.
Dengan surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................,...........2023
Hormat Saya
Orangtua/Wali

Materai 10.000

...................................
Nama terang
 SURAT PERNYATAAN
PENANGANAN CIDERA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :

Perguruan Silat/Daerah/Prov/Sekolah/Perguruan Tinggi :

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kejuaraan Pencak Silat Poltekes Kemenkes

Bengkulu, Maka dengan saya menyatakan bahwa apabila terjadi kecelakan saat pertandingan
maka :
1. Saya bersedia untuk dilakukan penangan pertolongan pertama pada kecelakaan oleh
team medis pertandingan
2. Jika terjadi kecelakaan yang menyebabkan cidera yang mengharuskan penangan
dirumah sakit maka :

Biaya akan saya tanggung sendiri

Ikut Program BPJS Ketenaga Kerjaan (Persyaratan terlampir)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan tanda tangan diatas
materai serta tanpa paksaan siapapun dan dalam keadaan yang sadar.

...................,...........2023
Hormat Saya

Materai 10.000

...................................
Nama terang