KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

I. Latar Belakang
Pencak silat merupakan salah satu warisan budaya leluhur bangsa
Indonesia. Pada zaman dahulu pencak silat berdiri hanya sebagai sebuah
perkumpulan-perkumpulan saja, belum terorganisasi secara baik. Kini
pencak silat berkembang dengan pesat. Hal ini dapat dilihat dari adanya
wadah organisasi olahraga ini secara nasional bahkan internasional.
Perkembangan pencak silat pun dapat dilihat dari tersedianya kursi pada
even pertandingan olahraga di tingkat kota, provinsi, nasional, bahkan antar
negara.
Dalam upaya memotivasi, menyalurkan minat dan bakat anggota,
meningkatkan kualitas dan prestasi, serta mengisi masa muda yang
bermanfaat maka perlu diadakannya suatu ajang kompetisi yang berjenjang
di mulai dari kejuaraan cabang, kejuaraan daerah, hingga menuju ke tingkat
nasional.
Berhubungan dengan hal tersebut, KOMUNITAS PPS Betako Merpati Putih
INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNIS DARMAJAYA merasa memiliki
tanggung jawab dan memiliki andil untuk mengembangkan kemampuan
anggotanya salah satunya melalui ”Kejuaraan Nasional Pencak Silat IIB
Darmajaya”.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud
a. Sebagai sarana pengembangan dan pemberdayaan bakat dan minat
generasi muda melalui olahraga
b. Turut serta dalam mencintai budaya dan olahraga beladiri Indonesia
Pencak Silat
c. Memberikan sarana kegiatan yang lebih positif bagi generasi muda dan
mendukung program pemerintah dalam memerangi NARKOBA

Tujuan
a. Mencari dan menjaring bibit atlet yang diharapkan
b. Memasyarakatkan bela diri Pencak Silat dikalangan generasi muda
sekaligus melaksanakan kegiatan IPSI Bandar Lampung agar lebih dekat
dengan masyarakat
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

c. Menghasilkan Pencak Silat yang berprestasi baik pada tingkat cabang,

Daerah, Nasional dan Internasional
d. Berupaya menggali bakat dan minat para pelajar SMA/SMK/MA dan
Perguruan Tinggi dalam bela diri Pencak Silat agar menjadi penerus
bangsa yang mampu bersaing di kancah olahraga.

III. Dasar Kegiatan

1. Tri Darma Perguruan Tinggi
2. SK Mendikbud No. 155 tahun 1998 tentang pedoman penyelenggaraan
organisasi kemahasiswaan.
3. SK Rektor No.430/DMJ/WRIII/VII-16 tentang pedoman umum
pembinaan kemahasiswaan dan undang-undang dasar organisasi
kemahasiswaan.
4. Program kerja Komuitas Merpati Putih Institut Informatika dan Bisnis
Darmajaya Periode 2018 – 2019

IV. Informasi Tekhnis

a. Pendaftaran
- Pendaftaran Online : silat.darmajaya.ac.id
- Pendaftaran Off Line : Sekretariat MP IIB DARMAJAYA
(Senin-Jumat, Pukul 08.00-17-00 WIB)
Tanggal : 10 Januari–10 Maret 2019 (Pendaftaran di
tutup apabila kuota sudah terpenuhi)

b. Tekhnikal Meeting, Undian dan Penimbangan

Hari / Tanggal : Kamis, 21 Maret 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : IIB Daramajaya
Jl. Zainal Abidin Pagar Alam No. 98 Gedong
Meneng

c. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Hari / Tanggal : Jumat-Selasa, 22-26 Maret 2019
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Rektorat dan Aula F IIB Darmajaya
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Jl. Zainal Abidin Pagar Alam No. 98 Gedong Meneng

V. Persyaratan Peserta
A. Remaja
1. Pertandingan REMAJA untuk Putra dan Putri, berumur 14 - 17 tahun
(per tanggal 5 Januari 2019)
2. Utusan bisa berasal dari SMA/Sederajat atau perguruan pencak silat.
3. Quota peserta 750 Atlet
4. Setiap instansi boleh mendaftarkan lebih dari 1 team (perhitungan
juara umum hanya dihitung 1 team)
5. Pakaian:
a. Kategori laga
Pada saat pertandingan peserta menggunakan Pakaian Pencak
Silat IPSI / PAKAIAN PERGURUAN. Untuk Official yang
Mendampingi memakai seragam IPSI lengkap dengan sabuk
official, sopan dan rapi.
b. Kategori seni
Pakaian yang digunakan sesuai peraturan dari IPSI (panitia tidak
menyiapkan segala atribut seni)
6. Perlengkapan Tanding:
Setiap atlet/peserta menyiapkan body protektor masing-masing serta
sabuk merah atau biru dan pelindung kemaluan.
7. Setiap masing-masing Kontingen membawa bendera Perguruan.
B. Dewasa
1. Pertandingan DEWASA untuk Putra dan Putri, berumur dari 18 tahun
- 28 tahun (per tanggal 5 Januari 2019).
2. Utusan bisa berasal dari Perguruan Tinggi atau perguruan pencak
silat.
3. Quota peserta 300 Atlet
4. Setiap instansi boleh mendaftarakan lebih dari 1 team (perhitungan
juara umum hanya dihitung 1 team)
5. Pakaian:
a. Kategori laga
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Pada saat pertandingan peserta menggunakan Pakaian Pencak

Silat IPSI. Untuk Official yang Mendampingi memakai seragam
ipsi lengkap dengan sabuk official, sopan dan rapi.
b. Kategori seni
Pakaian yang digunakan sesuai peraturan dari IPSI (panitia tidak
menyiapkan segala atribut seni)
6. Perlengkapan Tanding:
Setiap atlet/peserta menyiapkan body protektor masing-masing serta
sabuk merah atau biru dan pelindung kemaluan.
7. Setiap masing-masing Kontingen membawa bendera Perguruan.

VI. Pendaftaran
a. Alur Pendaftaran
1. Manager Tim melakukan pendaftaran pada website silat.darmajaya.ac.id
2. Melakukan pembayaran ke rekening Bank Mandiri Nomor
1140010227018 atas nama Fajrin Armawan
3. Melakukuan konfirmasi pembayaran ke panitia: WA 0822 8068 1290
(Renata Mayang Sari)
4. Menyerahkan berkas-berkas pendaftaran berupa:
- Form A, B, C, D, E
- Foto copy akte kelahiran atau ijazah terakhir
- Foto copy kartu pelajar/ kartu mahasiswa/ kartu identitas diri
- Surat Tugas atau Surat Rekomendasi dari sekolah, perguruan tinggi
atau unit latihan sesuai dengan tim yang di daftarkan.
- Surat keterangan sehat dari Dokter
- Surat izin orang tua
- Bukti transaksi pembayaran
Seluruh dokumen dijadikan satu file dan dimasukan ke dalam map
plastik berwarna putih dan diserahkan oleh panitia di sekretariat IIB
Darmajaya Gedung D Lantai 2 paling lambat tanggal 10 Maret 2019.
5. Manager tim akan mendapatkan konfirmasi pendaftaran apabila berkas
telah dilengkapi secara keseluruhan.
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

b. Biaya Pendaftaran peserta Kejuaraan Nasional Pencak Silat IIB Darmajaya

2019
No Kategori Biaya
1. Tanding Rp. 150.000
2. Tunggal Rp. 150.000
3. Ganda Rp. 250.000
4. Regu Rp. 350.000
*Akomodasi dan Konsumsi di tanggung tim masing-masing.
VII. Kategori Pertandingan
a. Remaja
- Kategori Tanding/Laga ketentuan kelas dan berat badan sebagai
berikut:
Kelas Putra Putri
A ( 39 – 43 Kg ) ( 39 – 43 Kg )
B ( 43 – 47 Kg ) ( 43 – 47 Kg )
C ( 47 – 51 Kg ) ( 47 – 51 Kg )
D ( 51 – 55 Kg ) ( 51 – 55 Kg )
E ( 55 – 59 Kg ) ( 55 – 59 Kg )
F ( 59 – 63 Kg ) ( 59 – 63 Kg )
G ( 63 – 67 Kg ) ( 63 – 67 Kg )
H ( 67 – 73 Kg ) -
I ( 73 – 77 Kg ) -
J ( 77 – 83 Kg ) -
- Kategori Seni Remaja:
Tunggal, Ganda, Regu Putra dan Putri

b. Dewasa
- Kategori Tanding/Laga ketentuan kelas dan berat badan sebagai
berikut:
Kelas Putra Putri
A ( 45 – 50 Kg ) ( 45 – 50 Kg )
B ( 50 – 55 Kg ) ( 50 – 55 Kg )
C ( 55 – 60 Kg ) ( 55 – 60 Kg )
D ( 60 – 65 Kg ) ( 60 – 65 Kg )
E ( 65 – 70 Kg ) ( 65 – 70 Kg )
F ( 70 – 75 Kg ) ( 70 – 75 Kg )
G ( 75 – 80 Kg ) -
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

H ( 80 – 85 Kg ) -
I ( 85 – 90 Kg ) -
J ( 90 – 95 Kg ) -
- Kategori Seni Dewasa:
Tunggal, Ganda, Regu Putra dan Putri

VIII. PERATURAN dan SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan Pertandingan
yang dipergunakan adalah Peraturan Pertandingan Pencak Silat Hasil
Keputusan Musyawarah Nasional XII Tahun 2012
2. Sistem pertandingan:
- Untuk kategori tanding Remaja maupun Dewasa menggunakan Sistem
prestasi
- Untuk pertandingan kategori Tanding Remaja dan Dewasa setiap kelas
dibagi kedalam kelompok sesuai dengan berat badan atlet
- Dalam pertandingan kategori Tanding Remaja dan Dewasa dipimpin oleh
seorang Wasit dan dibantu oleh 3 (tiga) orang Juri
- Juara umum di tentukan oleh jumlah perolehan Medali Emas terbanyak,
jika sama diliat dari jumlah perak terbanyak, jika sama dilihat dari
jumlah perunggu terbanyak, jika masih sama dilihat dari jumlah atlet
tersedikit, jika masih sama ditentukan dengan koin.
3. Penimbangan
- Berat badan harus sesuai pada kelasnya, tidak ada toleransi berat badan
- Penimbangan dilakukan 10 partai sebelum bertanding.
- Pada saat penimbangan pesilat harus berpakaian sesuai ketentuan yang
akan digunakan bertanding, kering tanpa sabuk, tanpa pelindung
kemaluan dan pelindung sendi.
- Penimbangan harus disaksikan oleh kedua official.
- Formulir hasil penimbangan harus ditanda tangani oleh petugas
penimbangan dan kedua official
- Setiap atlet wajib menunjukan ID Card pada saat penimbangan badan,
apabila atlet yang bersangkutan tidak bisa menunjukan ID Card nya
maka akan diberi kesempatan selama 10 menit untuk memperlihatkan
ID Cardnya. Jika dalam waktu 10 menit tidak bisa menunjukan ID
Cardnya maka atlet bersangkutan dinyatakan diskualifikasi.
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

4. Penilaian dan Penjurian

- Penilaian pertandingan menggunkan sistem digital
- Sistem undian akan menggunakan sistem digital
- Apabila tidak memungkinkan menggunakan system digital, maka
penilaian akan menggunakan system manual.

5. Babak Pertandingan dan Waktu

- Pertandingan dilangsungkan dalam 3 (Tiga) babak
- Tiap babak terdiri atas 2 menit (dua) menit berjalan
- Diantara babak diberikan waktu istirahat 30 detik

IX. Komite Pertandingan

Komite pertandingan yang akan bertugas adalah teknikal delegate, ketua
pertandingan, dewan wasit-juri, Wasit-juri yang bertugas pada Kejuaraan
Nasional Pencak Silat IIB Darmajaya adalah Wasit juri IPSI Provinsi
Lampung dan Dokter/Medis pertandingan.

X. Ketentuan Hadiah dan Kejuaraan :

1. Penghargaan untuk kontingen:
- Tropi Bergilir
- Juara Umum REMAJA mendapatkan piala tetap
- Juara Umum DEWASA mendapatkan piala tetap
- Uang Pembinaan serta Sertifikat bagi yang mendapatkan juara umum
REMAJA maupun DEWASA
2. Penghargaan untuk atlet kategori REMAJA:
a. Juara 1 Kategori Tanding, Seni Tunggal, Ganda, Regu :
- Medali
- Sertifikat
- Beasiswa IIb Darmajaya Lampung
b. Juara 2 Kategori Tanding, Seni Tunggal, Ganda, Regu :
- Medali
- Sertifikat
- Beasiswa IIb Darmajaya Lampung
c. Juara 3 Bersama Kategori Tanding, Seni Tunggal, Ganda, Regu :
- Medali
- Sertifikat
d. Juara Pesilat Terbaik Putra dan Putri:
- Sertifikat
- Piala
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

3. Penghargaan untuk atlet kategori Dewasa

a. Juara 1 Kategori Tanding, Seni Tunggal, Ganda, Regu :
- Medali
- Sertifikat
b. Juara 2 Kategori Tanding, Seni Tunggal, Ganda, Regu :
- Medali
- Sertifikat
c. Juara 3 Bersama Kategori Tanding, Seni Tunggal, Ganda, Regu :
- Medali
- Sertifikat
d. Juara Pesilat Terbaik Putra dan Putri:
- Sertifikat
- Piala

4. Penentuan Juara Umum

Kategori Juara Umum ditentukan oleh perolehan trophy terbanyak apabila
jumlah perolehan trophy sama maka akan ditentukan oelh jumlah Atelt
tersedikit dari Instansi yang bersangkutan.

XI. Penanggulangan Atlet Cidera

Apabila terdapat atlet yang cidera pada saat pertandingan, panitia hanya
bertanggung jawab untuk pertolongan pertama (P3K), apabila diperlukan
penanganan lanjutan, panitia akan memfasilitasi untuk membawa kerumah
sakit terdekat. Adapun biayanya menjadi tanggung jawab masing-masing
peserta.

XII. Penutup
Demikanlah proposal ini kami susun sebagai pedoman dan acuan dasar
kerja panitia, sekaligus sebagai bahan pertimbangan semua pihak dalam
memberikan bantuan demi suksesnya kegiatan. Semoga hasil kegiatan ini
membawa hikmah dan manfaat bagi kita semua dalam majunya seni pencak
silat di Bandar Lampung ini. Besar harapan kami agar semua pihak dapat
membantu kesuksesan kegiatan ini. Atas dukungan dari semua pihak, kami
ucapkan terima kasih.
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Lampiran I
SUSUNAN KEPANITIAAN

Pelindung : Ketua Yayasan Alfian Husin

- Dr.Hi. Andi Desfiandi, SE., MA

Penasehat : Rektor IIB Darmajaya

- IR. Hi. Firmansyah YA,, MBA.,MSc

Kapolresta Bandar Lampung

- Kombes Pol Wirdo Nefisco

Dandim 0410 Bandar Lampung

- Letkol Arm Wahyu Jatmiko S.SOS. MM

Penanggung jawab : Wakil Rektor III IIB Darmajaya

- Muprihan Thaib, S.Sos.,MM.

Pembina : Wakil Rektor Bidang Sumber Daya, Keuangan, dan

Aset Logistik
- Ronny Nazar, SE.,MM

Ketua Pengprov IPSI Lampung

- Drs. H. Sena Adhi Witarta, M.H

Bendahara Yayasan Alfian Husin

- H. Ari Meizari Alfian, S.E,. MBA

Ka.Biro Kemahasiswaan
- Dedi Putra S.E.,M.S.Ak.

Ka.Biro Ekstrakulikuler dan alumni IIB Darmajaya

- Doni Andrianto Basuki, S.Kom

Sterring Comitte : Pengda PPS Betako Merpati Putih Provinsi Lampung

Ketua Cabang PPS Betako Merpati Putih kota Bandar
Lampung
- Kusdandy Kunang, S.Pt.
Staf ICT IIB Darmajaya
- Fajrin Armawan, S.Kom.
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

- Hermanto S.Kom. Mti

Pelatih PPS Betako Merpati Putih IIB Darmajaya
- M. Iqbal Patria Nur, SP,d
- Jamalludin, S.H
Panitia Pelaksana
Ketua Pelaksana : Irwansyah 0822 8087 3044
Sekretaris : Yulia Rantika Citra 0821 8498 6952
Bendahara : Renata Mayang Sari

Seksi Kesekretariatan
Koordinator : Ayu Dwi Tara Budi Anggriani
Anggota : 1. Oftika Sari
2. Erie Apriyadi
3. Annisa Nur Ichsani

Seksi Acara
Koordinator : Muhammad Ackmal Sandi Rukmana
Anggota : 1. ferdy Chandra Alie
2. Rani Hidayanti

Seksi Konsumsi
Koordinator : Aulia Iftidaur Rahma
Anggota : 1.Shofiah Nurhajati
2. Monic sanjaya
3. Ayu Pipin
4. Siti Fatimah

Seksi Perlengkapan
Koordinator : Rizki Arpan Syuri
Anggota : 1. Randika
2. Dwi Cahyo
3. Abdata Denis
4. Asih Agustriyani
5. Genta Dwi
6. Rahmad Asrisidin
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

7. Yunanda Pranata Putra

Seksi Publikasi, Dekorasi, dan Dokumentasi
Koordinator : Yoga Arnando
Anggota : 1. Fajar Dwi Rohmanto

Seksi Kesehatan
Koordinator : Rio Ricardo
Anggota : 1. Ayu Pipin
2. Annisa Nur Ichsani

Seksi Pertandingan
Koordinator : Danramil 05/TKP
- Mayor Inf. Hariono,S.pd.

Anggota : 1.Rian Ramadani

2. Rian Rama dani
3. Refiyana
4. Arista Sari
5. Raras
6. Aprizki Akbar
7. Tangkas Ramadhan Akbar

Seksi Danus
Koordinator : M. Dedy Febrihartono
Anggota : 1. . Tyas Febriyanti

Seksi Penginapan
Koordinator : Ahmad Arif Riukari
Anggota : 1. Riza

Seksi Keamanan
Koordinator : Ronal Efrimanjaya, S.Kom
Anggota : 1. Danramil 06/Kedaton
Mayor Inf. Anang Nugroho, S.H.
2. Polsek kedaton
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

3. Security IIB Darmajaya

4. Resimen Mahasiswa IIB Darmajaya
Seksi IT
Koordinator : Fajrin Armawan, S.kom
Anggota : 1. Hendy Prasetya
2. Putra Pribowo
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Lampiran II
Form A
FORMULIR PENDAFTARAN

Asal tim/kontigen :
Alamat :
No. Telpon :

Kepada Yth. Panitia Pelaksana Kejuraan Nasional Pencak Silat IIB Darmajaya. Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telpon :

Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta dalam kegiatan Kejuaraan Nasional
Pencak Silat IIB Darmajaya pada tanggal 22-26 Maret 2019 di IIB Darmajaya
Lampung Berikut nomor pertandingan yang diikuti :

REMAJA DEWASA

A B C D E F G H I J

PUTRA PUTRI

TANDING TUNGGAL GANDA REGU

Demikian surat kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
...................... , ..............................2019

Hormat Saya,
Manager Tim

(...........................................)
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Form B
NOMOR PERTANDINGAN

Asal tim/Kontigen :
Alamat :
No. Telpon :
1. Kategori tanding :

Nomor Tanding Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri

Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas E
Kelas F
Kelas G
Kelas H
Kelas I
Kelas J

2. Kategori Seni :
Nomor Tanding Nama Pesilat Putra Nama Pesilat Putri
Tunggal
Ganda
Regu

...................... , ..............................2019
Hormat saya,
Manager Tim

(...................................)
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Form C
BIODATA PESILAT

Nama Lengkap :.....................................................................

Tempat, Tgl Lahir :.....................................................................
Umur :.....................................................................
Alamat :.....................................................................
....................................................................
Asal Tim/Kontigen : .....................................................................

Tinggi/Berat Badan :...................cm / ...............Kg

Golongan Darah :..........................
Didaftarkan pada KEJUARAAN NASIONAL PENCAK SILAT IIB
DARMAJAYA 2019 pada tanggal 01 Januari-17 Maret 2019 sebagai atlet :

ATLET OFFICIAL MANAGER

A B C D E F G H I J

PUTRA PUTRI

TANDING TUNGGAL GANDA REGU

...................... , ..............................2019
Hormat saya,

(...................................)
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Form D

SURAT PERNYATAAN ATLET

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..................................................................

Tempat, tgl lahir :..................................................................

Jenis kelamin :..................................................................

Asal Tim/Kontigen :..................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan bertanggung jawab
atas PRIBADI SAYA selama kejuaran “Kejuaraan Nasional Pencak Silat IIB
Darmajaya 2019” berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

................................. , .............................2019
Hormat saya,

Materai 6000

(.......................................)
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung

Form E

BIODATA MANAGER / OFFICIAL

Nama lengkap :.........................................................................

Asal Tim/Kontigen :.........................................................................

Tempat, Tanggal Lahir :.........................................................................

Alamat :.........................................................................

Nomor telpon : .........................................................................

Jabatan : Manager / Official

...................... , ..............................2019

Hormat saya,

(..................................)
 KOMUNITAS MERPATI PUTIH

INSTITUT INFORMATIKA DAN BISNNIS DARMJAYA

Jl. Z.A. Pagar Alam No. 93 Labuhan Ratu Bandar Lampung