PROPOSAL

Pencak Silat adalah Salah satu olah raga tradisional asli Bangsa Indonesia, Namun
saat ini Pencak Silat lebih dikenal Masyarakat Dunia, terbukti dengan adanya
pengakuan dari UNESCO bahwa Pencak Silat merupakan budaya asli Indonesia/

Pencak Silat merupakan seni Olah Raga Beladiri yang menghimpun seluruh potensi
Bangsa yang memiliki persamaan cita cita, wawasan, dan tujuan dalam pelestarian
Budaya bangsa.

Pencak Silat sebagai wadah bagi Warga Indonesia dalam meningkatkan ketrampilan
diri, kualitas mental dan fisik melalui seni beladiri tradisoanal, sehingga terwujud
Warga Negara yang siap dam bela Negara demi kejayaan Bangsa, Negara, dan Agama.

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA (IPSI) kota Surabaya bersama Universitas

PGRI ADI BUANA Surabaya berupaya untuk turut serta menunjang program
Pemerintah dalam peningkatan pembinaan dan pelestarian nilai nilai luhur seni
budaya Pencak Silat terutama dalam kualitas bertanding dan seni TGR, yaitu dengan
mewujudkan event Kejuaraan Pencak Silat SURABAYA memperebutkan “PIALA
REKTOR ADI BUANA CUP - 2020”.

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Sebagai bentuk atas upaya untuk membudayakan dan melestarikan serta

mengembangkan budaya Bangsa Indonesia yaitu Pencak Silat.
2. Sebagai bentuk pembinaan yang berkesinambungan bagi para Atlet yang
potensial baik dari golongan pelajar SMA sederajat dan Usia Taruna .
3. Mempersiapkan Atlet – Atlet Pencak Silat yang potensial, dalam rangka
mempersiapkan team IPSI Kota Surabaya dalam menghadapi kejuaraan
Pencak Silat
4. Sebagai ajang Pembentukan tim PUSLATCAB PORPROV JATIM VI – 2021
IPSI Surabaya.

NAMA KEGIATAN

Kegiatan ini diberi nama :

KEJUARAAN PENCAK SILAT SURABAYA
PIALA “ REKTOR ADI BUANA CUP - 2020 “
Antar Pelajar SMA sederajat dan Golongan Usia TARUNA
 TEMA KEGIATAN

Mengukir Prestasi Pencak Silat Berbasis Semangat PAGI

( Peduli, Amanah, Gigih, dan Inovatif )

WAKTU DAN TEMPAT PENYELENGGARAAN

Kejuaraan ini akan diselenggarakan pada :

Hari : Senin s.d Jum’at
Tanggal : 23 – 27 Maret 2020
Tempat : GOR HASTA BERATA Univ. PGRI ADI BUANA Surabaya
Jl. Dukuh Menanggal – Surabaya

NOMOR DAN KATEGORI YANG DIPERTANDINGKAN

A. Untuk Golongan Pelajar SMA

1. Kategori Tunggal Putra dan Tunggal Putri
2. Kategori Ganda Putra dan Ganda Putri
3. Kategori Regu Putra dan Regu Putri
4. Kategori Tanding dengan batasan, terdiri:
a. Kelas A Putra dan Putri (Berat badan 39 Kg – 43 Kg)
b. Kelas B Putra dan Putri (Berat badan diatas 43 Kg – 47 Kg)
c. Kelas C Putra dan Putri (Berat badan diatas 47 Kg – 51 Kg)
d. Kelas D Putra dan Putri (Berat badan diatas 51 Kg – 55 Kg)
e. Kelas E Putra dan Putri (Berat badan diatas 55 Kg – 59 Kg)
f. Kelas F Putra dan Putri (Berat badan diatas 59 Kg – 63 Kg)
g. Kelas G Putra dan Putri (Berat badan diatas 63 Kg – 67 Kg)
h. Kelas H Putra dan Putri (Berat badan diatas 67 Kg – 71 Kg)
i. Kelas I Putra (Berat badan diatas 71 Kg – 75 Kg)

B. Untuk Golongan Usia TARUNA (Usia 15 – 20 Tahun)

1. Kategori Tunggal Putra dan Tunggal Putri
2. Kategori Ganda Putra dan Ganda Putri
3. Kategori Regu Putra dan Regu Putri
 4. Kategori Tanding dengan batasan, terdiri:
a. Kelas A Putra dan Putri (Berat badan 45 Kg – 50 Kg)
b. Kelas B Putra dan Putri (Berat badan diatas 50 Kg – 55 Kg)
c. Kelas C Putra dan Putri (Berat badan diatas 55 Kg – 60 Kg)
d. Kelas D Putra dan Putri (Berat badan diatas 60 Kg – 65 Kg)
e. Kelas E Putra dan Putri (Berat badan diatas 65 Kg – 70 Kg)
f. Kelas F Putra dan Putri (Berat badan diatas 70 Kg – 75 Kg)
g. Kelas G Putra (Berat badan diatas 75 Kg – 80 Kg)
h. Kelas H Putra (Berat badan diatas 80 Kg – 85 Kg)
i. Kelas I Putra (Berat badan diatas 85 Kg – 90 Kg)
j. Kelas J Putra (Berat badan diatas 90 Kg – 95 Kg)

CATATAN
Setiap kelas kategori Tanding, Tunggal, Ganda, dan Regu diperkenankan
mendaftarkan sebanyak-banyaknya 2 setiap kelas/kategori pada satu sekolah atau
ranting latihan silat.

PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

1. Peraturan pertandingan yang dipergunakan adalah peraturan pertandingan

pencak silat hasil MUNAS IPSI XIII – 2012
2. Kategori tanding mempergunakan sistem gugur tunggal
3. Sistem pertandingan yang dipergunakan adalah kategori tunggal, ganda dan
regu mempergunakan sistem sekali tampil dengan waktu penampilan 3 menit,
dengan catatan bahwa jika pesertanya lebih dari 7 peserta maka akan
dipergunakan sistem pool dengan tiga peserta yang memperoleh nilai tertinggi
dari masing-masing pool akan tampil lagi pada babak berikutnya.
 PERSYARATAN PESERTA

Persyaratan peserta untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat Surabaya Piala REKTOR
ADI BUANA CUP – 2020 adalah sebagai berikut :

I. Golongan Pelajar SMA Sederajat

1. Usia
- Usia Peserta golongan Usia Pelajar SMA adalah pesilat yang telah berusia 15
tahun dan tidak lebih dari 18 tahun pada 2020 (kelahiran tahun 2005 –
tahun 2002) dibuktikan dengan Foto Copy AKTE KELAHIRAN (asli
ditunjukkan pada saat mendaftar)
2. Peserta adalah Pesilat yang berstatus Pelajar aktif di Tahun Ajaran 2019 – 2020
dengan dibukti menyerahkan :
- Surat Keterangan Siswa Sekolah ( Asli ) dari Sekolah
- Fotocopy Raport di Klas Terakhir ( Asli ) ditunjukan pada saat mendaftar
3. Peserta adalah pesilat yang merupakan anggota perguruan silat yang telah
menjadi anggota IPSI Kota Surabaya dengan dibuktikan Surat Mandat dari
perguruan silat.
4. Membawa surat keterangan sehat dari dokter atau Rumah Sakit / Puskesmas
Resmi , untuk mengikuti kejuaraan dengan batas waktu H-30 hari sebelum
waktu pertandingan.
5. Peserta adalah pesilat yang berdomisili di wilayah Kota Surabaya dengan
dibuktikan fotocopy KARTU KELUARGA (model computer dan asli ditunjukan
pada saat mendaftar).
6. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3x4 Cm sebanyak 3 Lembar
7. Pesilat yang telah dan pernah mengikuti/bertanding dalam kejuaraan di suatu
wilayah kabupaten/kota lain dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir TIDAK
DIPERKENANKAN untuk bertanding pada kejuaraan ini.
8. Melunasi kontribusi pendaftaran sebesar Rp. 150.000 per pesilat ( Tanding dan
Tunggal ) , Rp. 200.000,- /kelas ( Ganda ) dan Rp. 250.000,- /kelas ( Regu )
9. Setiap Peserta / Pesilat akan terlindungi oleh Asuransi Kecelakaan dari BPJS
Ketanagakerjaan Surabaya.

II. Golongan Usia TARUNA

1. Usia
- Usia Peserta golongan Usia TARUNA adalah pesilat yang telah berusia 15
tahun dan tidak lebih dari 20 tahun pada 2020 (kelahiran tahun 2005 –
tahun 2000) dibuktikan dengan Foto Copy AKTE KELAHIRAN (asli
ditunjukkan pada saat mendaftar)
2. Peserta adalah Pesilat yang berstatus Anggota Aktif pada tempat Latihan
Perguruan Silat dengan dibukti menyerahkan :
- Surat Keterangan anggota pada tempat Latihan tersebut dengan dibuktikan
oleh Rekomendasi dari Pengurus Perguruan Silat Anggota IPSI Kota Surabaya
3. Peserta adalah pesilat yang merupakan anggota perguruan silat yang telah
menjadi anggota IPSI Kota Surabaya dengan dibuktikan Surat Mandat dari
perguruan silat.
4. Membawa surat keterangan sehat dari dokter atau Rumah Sakit / Puskesmas
Resmi , untuk mengikuti kejuaraan dengan batas waktu H-30 hari sebelum
waktu pertandingan.
5. Peserta adalah pesilat yang berdomisili di wilayah Kota Surabaya dengan
dibuktikan fotocopy KARTU KELUARGA (model computer dan asli ditunjukan
pada saat mendaftar).
6. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3x4 Cm sebanyak 3 Lembar
7. Pesilat yang telah dan pernah mengikuti/bertanding dalam kejuaraan di suatu
wilayah kabupaten/kota lain dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir TIDAK
DIPERKENANKAN untuk bertanding pada kejuaraan ini.
8. Melunasi kontribusi pendaftaran sebesar Rp. 150.000 per pesilat ( Tanding dan
Tunggal ) , Rp. 200.000,- /kelas ( Ganda ) dan Rp. 250.000,- /kelas ( Regu )
9. Setiap Peserta / Pesilat akan terlindungi oleh Asuransi Kecelakaan dari BPJS
Ketanagakerjaan Surabaya.

PENDAFTARAN, PERTEMUAN TEHNIK DAN UNDIAN

1. Konfirmasi dan Pendaftaran tanggal 25 Februari – 20 Maret 2020 pukul 08.00

– 19.00 WIB di sekretariat Panitia
Kampus Univerrsitas PGRI Adi Buana Surabaya
Jl. Dukuh Menanggal Surabaya Ruang GC 3
 Contact Person :
- Icha : 085899689177
- Amel : 081355760606
- Aminatus : 085731631522
2. Pertemuan Teknik dan Undian akan dilaksanakan pada
Sabtu, 21 Maret 2020
pukul 13.00 WIB dan dilanjutkan dengan undian peserta
di Kampus Univ PGRI Adi Buana Surabaya
Jl. Dukuh Menanggal Surabaya , Ruang Ajang Gelar
3. Pembayaran Pendataran bisa via Tranfer
a. Bank Mandiri 1410015900509 a/n. Aminatus Sholihah
b. Bank BNI Syariah 0904868573 a/n. Ameliah Nurjanah
 PENGHARGAAN JUARA

I. JUARA per Kelas / Kategori

Panitia penyelenggara akan memberikan Medali Juara , piagam kepada juara kelas
dengan rincian sebagai berikut :
a. Juara 1 untuk masing-masing kelas memperoleh Medali Emas dan piagam
penghargaan
b. Juara 2 untuk masing-masing kelas memperoleh Medali Perak dan piagam
penghargaan
c. Juara 3 untuk masing-masing kelas memperoleh Medali Perunggu dan piagam
penghargaan
d. Pesilat Terbaik Putra SMA sederajat memperoleh Trophy tetap dan piagam
penghargaan.
e. Pesilat Terbaik Putri SMA sederajat memperoleh Trophy tetap dan piagam
penghargaan.
f. Pesilat Terbaik Putra TARUNA memperoleh Trophy tetap dan piagam
penghargaan.
g. Pesilat Terbaik Putri TARUNA memperoleh Trophy tetap dan piagam
penghargaan.

II. JUARA UMUM Kontingen

Panitia penyelenggara akan memberikan Trophy Juara Umum kepada Kontingen

dengan rincian sebagai berikut :
a. Juara Umum I , II dan III untuk Golongan SMA sederajat memperoleh Trophy
Bergilir Rektor UNIPA + piagam penghargaan + Peralatan Silat
b. Juara Umum I , II dan III untuk Golongan TARUNA memperoleh Trophy Bergilir
Rektor UNIPA + piagam penghargaan + Peralatan Silat

Penentuan Juara Umum :

1. Untuk menentukan juara umum menggunakan akumulasi perolehan medali
juara
2. Bila kurang dari 3 (tiga) peserta dalam satu kelas, tidak dihitung dalam
perolehan juara umum.
KETENTUAN RASA TIDAK PUAS / PROTES

1. Rasa tidak puas terhadap hasil pertandingan dapat diajukan dengan mengambil
formulir Pengaduan Masalah Pertandingan yang disediakan di Sekretaris
Pertandingan selambat – lambatnya 10 (sepuluh) menit setelah Keputusan
Pemenang dan harus menyerahkan kembali formulir tersebut kepada Sekretaris
Pertandingan selambat – lambatnya 20 (dua puluh) menit sejak formulir diterima
dengan membayar uang administrasi sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta
rupiah) kepada Bendahara Panitia Penyelenggara melalui Sekretaris
Pertandingan dan diajukan atas dasar dan cara yang sesuai dengan nilai – nilai
akhlaq dan etika pencak silat.
2. Manejer Tim bersangkutan diwajibkan menyampaikan keberatannya dengan
mengisi formulir yang disediakan Sekretaris Pertandingan selambat–lambatnya
10 (sepuluh) menit setelah Keputusan Pemenang dan harus menyerahkan
kembali formulir tersebut kepada Sekretaris Pertandingan selambat – lambatnya
20 (dua puluh) menit sejak formulir diterima. Dalam pengajuan keberatan harus
dicantumkan uraian keberatan dengan jelas.
3. Keputusan atas keberatan tersebut pada tingkat pertama diselesaikan oleh
Ketua Pertandingan setelah mendapatkan penjelasan dari Wasit dan Pembantu
Wasit yang bertugas dan disampaikan Menejer Tim bersangkutan selambat –
lambatnya 2 (dua) jam sejak diterimanya pengajuan keberatan.
4. Bila keputusan tingkat pertama tetap tidak bisa diterima oleh yang
bersangkutan maka yang bersangkutan dapat mengajukan Banding. Banding
disampaikan dalam waktu selambat-lambatnya 20 menit setelah putusan
tingkat pertama diserahkan kepada yang mengajukan keberatan.
5. Pengadil tingkat Banding terdiri Delegasi Teknik sebagai Ketua dan Anggota
serta Ketua Pertandingan sebagai anggota, yang akan meninjau kembali
masalahnya dan mengambil keputusan selambat – lambatnya 3 (tiga) jam
setelah Banding diajukan. Keputusan pada tingkat Banding bersifat final.
6. Pengajuan keberatan hanya dapat diterima bila disampaikan atas dasar dan
cara yang sesuai dengan nilai – nilai akhlaq dan etika pencak silat.
 LAIN - LAIN

1. Akomodasi dan konsumsi menjadi tanggung jawab peserta , ( Panitia tidak

menyediakan )
2. Bila terjadi Kecelakaan dalam pertandingan selama pertandingan
berlangsung Panitia mendaftarkan seluruh Peserta sebagai peserta BPJS
Ketenagakerjaan menyediakan Pertolongan Pertama oleh Dokter Pertandingan
dan Ambulance , dan Asuransi Kecelakaan.

JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan untuk Kejuaraan Pencak Silat Surabaya Piala REKTOR ADI
BUANA CUP - 2020 sebagai berikut :

SUSUNAN ACARA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PIALA REKTOR ADI BUANA CUP 2020
TINGKAT SMA DAN TARUNA SE - IPSI KOTA SURABAYA

Tanggal Waktu Kegiatan Tempat

25 Februari 2020 – Konfirmasi dan

08.00 – 20.00 Kampus UNIPA Ruang GC 3
20 Maret 2020 Pendaftaran Peserta

07.00 –12.00 Pelengkapan data

21 Maret 2020 Ruang Ajang Gelar UNIPA
13.00 – selesai Technical Meeting

08.00 – 09.00 Upacara Pembukaan

23 Maret 2020 GOR HASTA BERATA UNIPA
09.00 – selesai Babak Penyisihan

24 Maret 2020 09.00 – selesai Babak Semi Final GOR HASTA BERATA UNIPA

25 Maret 2020 09.00 – selesai Babak Semi Final GOR HASTA BERATA UNIPA

26 Maret 2020 09.00 – selesai Babak Semi Final

GOR HASTA BERATA UNIPA

27 Maret 2020 08.00 – 17.00 Babak Final GOR HASTA BERATA UNIPA
 PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur, akan diatur dan di tentukan kemudian

2. Ketentuan –ketentuan tambahan yang telah di putuskan dalam Technical
Meeting adalah merupakan ketentuan yang mengikat bagi seluruh peserta
serta WAJIB DITAATI demi kemajuan dan citra pencak silat dalam rangka
pembinaan anak bangsa melalui jalur pendidikan, khususnya pelajar.

3. Setiap anggota kontingen yang tersebut dalam surat mandat akan

mendapatkan kartu tanda peserta, sebagai bukti keabsahan pesilat pada
waktu akan melakukan pertandingan.

4. Akomodasi dan konsumsi menjadi tanggung jawab peserta (panitia tidak

menyediakan).

Demikianlah proposal kegiatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Besar

harapan kami agar kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik. Oleh karena itu
kami mohon bantuan dan dukungan dari semua pihak agar kegiatan in dapat
terlaksana dengan baik.
Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami. Atas
dukungan dan partisipasi sejak persiapan hingga pelaksanaan kegiatan.
Kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun sebagai bahan evaluasi
kegiatan kami berikutnya.

PENYELENGGARA DAN PELAKSANA

Yang bertindak sebagai Panitia Penyelenggara dalam Kejuaraan Pencak Silat

Surabaya Piala REKTOR ADI BUANA CUP - 2020 antar Pelajar SMA sederajat dan
Golongan Usia TARUNA se Kota Surabaya adalah :

Pengkot IPSI Surabaya

bekerjasama dengan
Universitas PGRI ADI BUANA Surabaya
 PANITIA PENYELENGGARA
Yang bertindak sebagai Panitia Penyelenggara dalam Pertandingan Pencak Silat
“ PIALA REKTOR ADI BUANA – 2020 “ ini adalah :

Penanggung Jawab IPSI Surabaya

Ketua Penyelenggara Sutrisno Budi, S.H, M.H
Wakil Nur Azmi Rifai, S.Ip
Sekretaris I Abdul Wahab Mufarih
Sekretaris II M. Taufan Kasianto, S.Komp
Bendahara I M. Nazar Ali, SE.
Bendahara II Dra. Ninik Sutarmi

PANITIA PELAKSANA
Yang bertindak sebagai Panitia Pelaksana dalam Pertandingan Pencak Silat
Pelindumg : Dr. Marianus Subandowo, MS
Penasehat : Dr. H. Harwanto, ST, M.Pd
: Dra. Diah Karunia Binawati, M.Si
: Drs. Pungut Asmoro, ST,MT.
Pembina : Gatot Margisal Utomo, S.Pd, M.Pd.
: Brahmana Rangga, S.Pd, M.Pd.
Koordinator Panitia : Asari Surya Mulana
Ketua Panitia : Khoifatul Dwinur Kolisah
Sekretaris 1 : Aminatus Sholihah
Sekretaris 2 : Moch. Hasan Ashari
Bendahara 1 : Ameliah Nurjanah
Bendahara 2 : Nurul Ainiyah
Sie Acara : Mahrus
Sie Pertandingan : Ibnu Sina Alfaribi
Sie Kesekretariatan : Ayunda Diah Paramitha
Sie Sponsorship : Denny Eko Prasetyo
Sie Perlengkapan : Julang Wibowo
Sie Humas : Yoyok Kurniawan
Sie Konsumsi : Ayu Puji Lestari
Sie DekDok : Arif Priambodo
Sie Kesehatan : Astriyanti
 TERTIB DAN SANKSI
PELAKSANAAN KEJUARAAN PENCAK SILAT
IPSI KOTA SURABAYA

Tata Tertib yang harus dipatuhi dan berlaku bagi semua Pesilat , Official dan Kontingen Serta
Suporter selama Pelaksanaan Pertandingan adalah :
1. DILARANG melakukan manipulasi adminitrasi dalam bentuk apapun dalam mengikuti
Pertandingan
2. DILARANG membawa segala macam senjata / benda tajam ke dalam area pertandingan
( GOR ).
3. DILARANG membuat Kegaduhan atau Keributan yang menyebabkan terganggunya
Jalan nya Pertandingan
4. DILARANG bertindak Kasar , baik dengan kata-kata yang TIDAK sesuai dengan akhlaq
dan Etika Pencak Silat dengan Perbuatan terhadap seluruh Aparat Pertandingan ,
Perguruan Silat , Atlet dan Official peserta pertandingan.
5. DILARANG melakukan perbuatan kasar , pelecehan , penyerangan secara fisik terhadap
seluruh Aparat Pertandingan , Perguruan Silat , Atlet dan Official peserta pertandingan
Pelanggaran terhadap Tata Tertib , Peraturan dan Larangan tersebut diatas akan dikenakan
sanksi berupa :
1. ATLET / PESILAT
- Peringatan Keras
- Diskualifikasi dari Pertandingan
- Apabila mendapat penghargaan pesilat terbaik atau Juara maka Hak penghargaan
akan dicabut.
2. OFFICIAL / PELATIH
- Peringatan Keras
- Diskualifikasi atletnya yang sedang di pimpinnya
- Tidak diakui sebagai Official / di skorsing
3. KONTINGEN / PERGURUAN SILAT
- Peringatan Keras
- Diskualifikasi keikutsertaannya dari pertandingan
- Apabila Juara Umum maka Hak Juara Umum akan dicabut
- Skorsing Organisasi
4. SUPORTER / PENONTON / PENDUKUNG TIM
- Peringatan Keras
- Dikeluarkan dari Arena pertandingan

Surabaya , … , ………………… 2020

Menyetujui
Sekolah / Perguruan Silat……………………………..

………………………………………..
Nama terang / stempel
 FORMULIR PENDAFTARAN
PIALA REKTOR ADI BUANA CUP - 2020
==========================================

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….

Perg. Silat / Sekolah : …………………………………………………..…………….

Alamat : …………………………………………………………..…….

Jabatan : ………………………………………………………………….

Mendaftarkan diri untuk mengikuti PIALA REKTOR ADI BUANA CUP - 2020 antar
Pelajar SMA sederajat dan Golongan Usia Taruna se- Kota Surabaya , dengan anggota
kontingen sebagai berikut :

A. OFFICIAL

1. Manager Tim : …………………………………………………………

2. Pelatih Tanding : 1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….
3. Pelatih T.G.R : 1. ……………………………………………………….
2. ……………………………………………………….

B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran

Surabaya, ……., …………………………..2020

Perguruan Silat, ………………………………………
Ketua

………………………………………….
Nama Terang dan Stempel
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
PIALA REKTOR ADI BUANA CUP - 2020
KONTINGEN : ……………………………………………………

GOLONGAN _______________________________

PESILAT PUTRA KELAS PESILAT PUTRI

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
TUNGGAL
GANDA

REGU

Surabaya, ……., …………………………..2020

Sekolah / Perguruan Silat, ………………………………………
Ketua

………………………………………….
Nama Terang dan Stempel

Harap diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Perguruan Silat

 BIODATA PESILAT
PIALA REKTOR ADI BUANA CUP - 2020
=============================================

Nama lengkap : ……………………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Handphone : ………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………….
Perguruan Silat : ………………………………………………………………
Didaftarkan dalam PIALA REKTOR ADI BUANA CUP - 2020 antar Pelajar SMA
sederajat dan Golongan Usia Taruna se- Kota Surabaya pada :

A B C D E F G H I J

TUNGGAL GANDA REGU

PUTRA PUTRI

SMA TARUNA

Catatan: Lingkari yang diikuti

Phas Fhoto Pas Fhoto Pas Fhoto

3 x 4 Cm 3 x 4 Cm 3 x 4Cm

Surabaya, ……., …………………………..2020

Sekolah / Perguruan Silat, ………………………………………
Ketua

………………………………………….
Nama Terang dan Stempel

Harap diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Perguruan Silat