PROPOSAL

TOURNAMENT PENCAK SILAT

BANYUASIN OPEN CUP II
TAHUN 2023

GRAHA SEDULANG SETUDUNG

BANYUASIN
TAHUN2023
 PANITIA TOURNAMENT PENCAK SILAT
BANYUASIN OPEN CUP II 2023
IPSI KABUPATEN BANYUASIN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Banyuasin No 20
Sekojo Pangkalan Balai (Kantor DISHUB), Call Center :082182319504
Banyuasin, 10 Oktober 2023

Nomor : 03 /IPSI-BA/PAN/X/2023 Kepada Yth

Lampiran : 1(satu) Berkas ..........................................
Hal : Undangan dan Informasi ..........................................
“Tournament Pencak Silat di
Banyuasin Open Cup II Tahun 2023” Tempat

Dengan Hormat,
Teriring salam dan doa semoga Tuhan Yang Esa senantiasa melimpahkan berkat dan rahmat-
NYA kepada kita semua sebagai makluk ciptan-NYA. Sehubungan akan di laksanakannyakejuaraan
pencak silat tingkat dewasa, remaja, praremaja, usia dini maka dengan ini kami panitia pelaksana
Tournament Pencak Silat Banyuasin Open Cup II Tahun 2023 mengundang para atlit binaan
Pengprov, Pengkot, Pengkab, Perguruan pencak silat, instansi TNI polri dan sekolah untuk dapat
berpartisipasi mengirimkan atlitnya pada Tournament Pencak Silat Banyuasin Open Cup II Tahun
2023 kegiatan akan di laksanaknan pada :

Hari : Rabu s.d Sabtu

Tanggal : 20 – 23 Desember 2023
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Graha Sedulang Setudung Pangkalan Balai

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih. Hal-hal yang berhubungan dengan kejuaraan ini dapat dilihat pada proposal
yang terlampir.

PANITIA PELAKSANA
TOURNAMENT PENCAK SILAT BANYUASIN OPEN CUP II TAHUN 2023

Ketua Pelaksana Sekretaris,

EDI LASIRAN,SH.I.,M.Si YANDI SUPRAN, S.Pd

Mengetahui,
Ketua Umum IPSI Banyuasin

Drs.H.M.YUSUF, M.Si
PENDAHULUAN
Pencak Silat adalah bagian dari kebudayaan bangsa Indonesia yang berkembang
sejalan dengan sejarah masyarakat Indonesia. Sebagai PESILAT perlu melestarikan
dan menjaga budaya bangsa khususnya pencak silat yang sudah diakui dunia
Internasional dan dijadikannya sebagai warisan BUDAYA Dunia UNESCO.

Perkambangan Pencak Silat sudah berjalan dengan pertandingan kejuaraan Nasional

maupun Internasional (Kejuaraan Dunia, Asean Beach Games, SEA Games, dll) dan
dipertandingkannya cabang olahraga Pencak Silat pada ASIAN GAMES 2018 di
Palembang.

Untuk itu, sebagai pelaku pelestari dan perkembangan pencak silat, kami akan
menyelenggarakan Kejuaraan Open Pencak Silat Banyuasin Bangkit Cup II Tahun
2023.

I. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Melestarikan Pencak Silat budaya bangsa melalui prestasi olahraga Pencak

Silat
2. Sebagai ajang silaturahim dalam persatuan dan kesatuan cabang olahraga
Pencak Silat go to Internasional
3. Menjaring pesilat pesilat berbakat andalan Indonesia di kancah Nasional
maupun Internasional
4. Sebagai sarana evaluasi para pembina dan pelatih
5. Memberikan pengalaman bertanding sebelum kejuaraan Daerah, Nasional
danInternasional

II. NAMA KEGIATAN

“ TOURNAMENT PENCAK SILAT BANYUASIN OPEN CUP II TAHUN 2023”

Memperebutkan Piala Bergilir Bupati Banyuasin dan Piala Tetap Ketua

DPRD Kabupaten Banyuasin.
III. TEMA KEGIATAN

“KITA BANGKIT UNTUK MAJU”

IV. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

a. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Peraturan hasil MUNAS IPSI Tahun 2022,
kecuali kategori pemasalan
b. Waktu pertandingan 1 menit 20 detik kotor (2 babak) untuk pemasalan.
c. Waktu pertandingan 1 menit 30 detik kotor (2 babak) untuk prestasi.
d. Penilaian menggunakan penilaian Digital Scoresing.
e. Untuk pemasalan system pertandingan mengunakan tinggi dan berat badan, apabila tinggi
tidak sesuai maka akan ditimbang ulang.
f. Untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan panitia hanya memberikan P3k pada saat
kejadian, Penanganan selanjutnya merupakan tanggung jawab manager/official masing-
masing tim. Panitia hanya menyiapkan Ambulance untuk mengantar kerumah sakit.

V. PELAKSANAAN

Pendaftaran
Online/Wa
Tanggal : 17 November – 15 Desember 2023
Jl. Hasan Sanduk Km.14 Perumahan Mutiara Regency Blok A13 Sukajadi, Talang
Kelapa

(PENDAFTARAN KONTINGEN DI LUAR BANYUASIN DI LAKUKAN

MELALUI WHASTAPP SEDANGKAN KONTINGEN DIDALAM WILAYAH
BANYUASIN DI PERBOLEHKAN SECARA MANUAL)
Kontak Personal
Agustina Wati, A.Md.,Ak. : 0858-3299-6434 (wa)

Kontak Pendaftaran Atlet

*Usia Dini
Novram Harry Tama (EO)
Rina Yuniarti,S.Pd (Pendamping)
*Pra Remaja
Yatiyo (EO)
Rina Yuniarti,S.Pd (Pendamping)
*Remaja dan Dewasa
Edi Hartawan Lutfi,S.H (EO)
Yandi Supran, S.Pd (Pendamping)
* Solo Kreatif
Okta Purnama Sari
:0857-8960-1915 (wa)
: 0895-6026-37045(wa)
: 0882-8719-2599 (wa)
: 0895-6026-37045(wa)
: 0853-6855-0627 (wa)
: 0812-7892-0792 (wa)
: 0831-8809-3715 (wa)

Penyerahan persyaratan, Pertemuan Teknik dan Undian secara MeetingZoom

Hari/Tanggal : 19 Desember 2023

Pukul : 10.00 s.d selesai

Tempat : Graha Sedulang Setudung Pangkalan Balai

 Agenda Kegiatan
10.00 s.d 12.00 :
Untuk kategori prestasi tingkat Remaja dan Dewasa (khusus dari tim
Palembang dan sekitarnya) menyerahkan data atlet fotocopy dan menunjukkan
aslinya, apabila tidak sesuai dengan persyaratan maka panitia berhak untuk
menolak. Untuk Tim dari luar Banyuasin dapat menyerahkan berkaspersyaratan
pada tanggal Di Sekret IPSI Banyuasin pada pukul 10.00 s.d 15.00WIB.
13.00 s.d selesai :
 Pertemuan Teknik oleh lembaga Wasit Juri
 Undian dan bagan pertandingan oleh Event Silat untuk kategori prestasi

VI. PESERTA / ATLET

Peserta yang mengikuti kejuaraan ini adalah seluruh
sekolah/instansi/universitas/perguruan pencak silat yang berada di provinsi sumatera
selatan dan luar provinsi yang akan berpartisipasi dalam kejuaraan tersebut.
 PEMASALAN :
o Usia Dini (SD) Usia 8 – 11 Tahun (2015 – 2012)
o Pra Remaja (SMP) Usia 12 – 14 Tahun (2011 – 2009)
 PRESTASI :
o Remaja (SMA) Usia 14 – 16 Tahun (2009 – 2007)
o Dewasa (UMUM) Usia 17 – 30 Tahun (2006 – 1993)

VII. TARGET PESERTA

Usia Dini (SD) 500 peserta

Pra Remaja (SMP) 500 peserta
Remaja ( S M A ) 200 peserta
Dewasa (Umum) 200 Peserta
VIII. KATEGORI PERTANDINGAN
 Pemasalan Usia Dini (SD) Usia 8 – 11 Tahun (2015 – 2012)
KELAS BERAT BADAN GENDER
A 15 - 17 Kg Pa/Pi
B 17 - 19 Kg Pa/Pi
C 19 - 21 Kg Pa/Pi
D 21 - 23 Kg Pa/Pi
E 23 - 25 Kg Pa/Pi
F 25 - 27 Kg Pa/Pi
G 27 - 29 Kg Pa/Pi
H 29 - 31 Kg Pa/Pi
I 31 - 33 Kg Pa/Pi
J 33 - 35 Kg Pa/Pi
K 35 - 37 Kg Pa/Pi
L 37 - 39 Kg Pa/Pi
M 39 - 41 Kg Pa/Pi
N 41 - 43 Kg Pa/Pi
O 43 - 45 Kg Pa/Pi
P 45 - 47 Kg Pa/Pi
 Q 47 - 49 Kg Pa/Pi
R 49 - 51 Kg Pa/Pi
S 51 - 53 Kg Pa/Pi
T 53 - 55 Kg Pa/Pi

 Pemasalan Pra Remaja (SMP) Usia 12 – 14 Tahun (2011 – 2009)

KELAS BERAT BADAN GENDER
A 28 - 31 Kg Pa/Pi
B 31 - 34 Kg Pa/Pi
C 34 - 37 Kg Pa/Pi
D 37 - 40 Kg Pa/Pi
E 40 - 43 Kg Pa/Pi
F 43 - 46 Kg Pa/Pi
G 46 - 49 Kg Pa/Pi
H 49 - 52 Kg Pa/Pi
I 52 - 55 Kg Pa/Pi
J 55 - 58 Kg Pa/Pi
K 58 - 61 Kg Pa/Pi
L 61 - 64 Kg Pa/Pi
M 64 - 67 Kg Pa/Pi

 Prestasi Remaja (SMA) Usia 14 – 16 Tahun (2009 – 2007)

KELAS BERAT BADAN GENDER
A 39 - 43 Kg Pa/Pi
B 43 - 47 Kg Pa/Pi
C 47 - 51 Kg Pa/Pi
D 51 - 55 Kg Pa/Pi
E 55 - 59 Kg Pa/Pi
F 59 - 63 Kg Pa/Pi
G 63 - 67 Kg Pa/Pi
H 67 - 71 Kg Pa
I 71 - 75 Kg Pa
J 75 - 79 Kg Pa
K 79 - 83 Kg Pa
L 83 - 87 Kg Pa

 Prestasi Dewasa (UMUM) Usia 17 – 30 Tahun (2006 – 1993)

KELAS BERAT BADAN GENDER
A 45 - 50 Kg Pa/Pi
B 50 - 55 Kg Pa/Pi
C 55 - 60 Kg Pa/Pi
D 60 - 65 Kg Pa/Pi
E 65 - 70 Kg Pa/Pi
F 70 - 75 Kg Pa/Pi
G 75 - 80 Kg Pa
H 80 - 85 Kg Pa
  Solo Kreatif ( Usia Dini (SD) dan Pra Remaja (SMP) )
a. Waktu penampilan : Max 1,5 Menit
b. Hadiah Atlet : - Tropi dan Sertifikat
c. Hadiah Pelatih : Hadiah PELATIH TERBAIK dari Ketua Lembaga Seni
Budaya PROVINSI

IX. PERSYARATAN
 Pemasalan :
o Berasal dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak Silat Provinvi Sumatera
Selatan dan luar provinsi.
o Fotocopy Akte kelahiran.
o Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter
o Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
o Menyerahkan Surat Rekomendasi dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak
Silat Masing – Masing.
o Mengisi form A, B, C, D dan Surat Izin Orangtua yang telah terlampir di proposal.
o Usia dan Berat Badan sesuai kategori yang dimainkan
o Berkas di masukkan dalam map berwarna merah.
o Tinggi dan berat badan

 Prestasi :
o Berasal dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak Silat Provinvi Sumatera
Selatan dan luar provinsi.
o Fotocopy Akte kelahiran (Remaja).
o Fotocopy KTP (Dewasa).
o Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter.
o Menyerahkan pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
o Menyerahkan Surat Rekomendasi dari Sekolah/Instansi/Universitas/Perguruan Pencak
Silat Masing – Masing.
o Mengisi form A, B, C dan D yang telah terlampir di proposal.
o Usia dan Berat Badan sesuai kategori yang dimainkan
o Berkas di masukkan dalam map berwarna kuning
Nb :
- Masing – masing kontingen boleh mengirim lebih dari 1 tim
- Masing – masing tim boleh mengirin atlet yang kelasnya sama untuk kategori pemasalan
- Untuk berkas yang asli harap dibawa ketika TM untuk verifikasi data
 XII.a. PERSYARATAN KONTINGEN

1. Surat rekomendasi Perguruan Pencak Silat/Pengkot/Pengkab/Pengprov/

Perguruan Tinggi (asli)
2. Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber-Materai Rp.10.000,-

X. BIAYA PENDAFTARAN
Transfer melalui Rekening BRI a.n Agustina Wati (578801037674530)
*kirimkan bukti transfer melalui wa
o Pemasalan :
o Usia Dini (SD) Rp. 160.000.- (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah).
o Pra Remaja (SMP) Rp. 160.000.- (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah).
o Prestasi
o Remaja (SMA) Rp. 210.000.- (Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).
o Dewasa (UMUM) Rp. 210.000.- (Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).
o Kontingen
o Rp. 100.000.- (Seratus Ribu Rupiah) Perkontingen
o Solo Kreatif (SD & SMP)
o Tunggal Rp160.000.- (Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah).
o Berpasangan Rp210.000.- (Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).
 XI. PROTES

Pengajuan protes Kategori Prestasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara
yang berlaku dengan dikenakan biaya sebesar Rp.2.000.000 (dua juta rupiah) yang
harus diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu
penyerahan formulir pengajuan masalah pertandingan.

XII. LOKASI KEGIATAN

Adapun lokasi kegiatan ditinjau dari jarak kemungkinan tempat menginap kontingen
1. Asrama Haji – Pangkalan Balai (± 30 Km)
2. Hotel Raden – Pangkalan Balai (± 33 Km)
3. SMK PPN Sembawa – Pangkalan Balai (± 16 Km)
4. Mess Balitbun Sembawa – Pangkalan Balai (± 15 Km)
5. Betung – Pangkalan Balai (± 26 km )
6. Mess Pemkab Banyuasin – Pangkalan Balai (± 1,5 km)
Catatan:
Panitia tidak menanggung biaya penginapan dan akomodasi atlet dan official

XIII. PENGHARGAAN
 ATLET :
o Juara I Sertifikat dan Medali
o Juara II Sertifikat dan Medali
o Juara III Sertifikat dan Medali
 UMUM KATEGORI USIA DINI, PRA REMAJA, REMAJA DAN DEWASA
o Juara Umum I Trophy + Alat Latihan
o Juara Umum II Trophy + Alat Latihan
o Juara Umum III Trophy + Alat Latihan
 UMUM
o Juara Umum I Matras 3 Cm Full Gelanggang (Ongkir Ditanggung Pemenang)
o Juara Umum II perlengkapan latiahn senilai Rp. 10.000.000.-
o Juara Umum III perlengkapan latiahn senilai Rp. 5.000.000.-
o Pesilat Terbaik Prestasi Putra Dan Putri Sertifikat dan Trophy perkategori Usia Dini,
Pra Remaja, Remaja Dan Dewasa

 PENENTUAN JUARA UMUM

o Untuk semua kategori (Usia Dini. Pra Remaja, Remaja Dan Dewasa) untuk juara umum
akan dihitung perkontingen dengan perolehan medali emas terbanyak.
o Bilamana terdapat jumlah medali emas yang sama maka, akan dihitung dengan jumlah
medali perak terbanyak.
o Bilamana terdapat jumlah medali perak yang sama maka, akan dihitung dengan jumlah
medali perunggu terbanyak.
o Dan bilamana kedua ataupun ketiga – tiganya jumlah medali yang sama maka, akan
diadakan system undian melalui kartu, koin dll.

KEJUARAAN PENCAK SILAT "PIALA BERGILIR KETUA IPSI PALEMBANG OPEN"

 XIV. PENUTUP
Hal hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat
Pertemuan Teknik penyelenggarakan TOURNAMENT PENCAK SILAT BANYUASIN
OPEN CUP II TAHUN 2023.

Semoga proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan
mendapatkan dukungan yang positif, sehingga pertandingan TOURNAMENT
PENCAK SILAT BANYUASIN OPEN CUP II TAHUN 2023 ini dapat terselenggara
dengan baik.

Atas kerja sama dan dukungannya baik dari pemerintah dan masyarakat pencak silat,
kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,

PANITIA PELAKSANA

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Edi Lasiran,SH.I.,M.Si Yandi Supran, S.Pd

Mengetahui,
Ketua Umum IPSI Banyuasin

Drs. H. M. YUSUF, M.Si

KEJUARAAN PENCAK SILAT "PIALA BERGILIR KETUA IPSI PALEMBANG OPEN"

 SUSUNAN PANITIA
TOURNAMENT PENCAK SILAT BANYUASIN OPEN CUP II TAHUN 2023

PELINDUNG :
Bupati Banyuasin
Ketua IPSI Sumsel
Ketua DPRD Banyuasin
Dandim 430-01 Banyuasin
Disporapar Banyuasin
KONI Banyuasin

PENANGGUNG JAWAB :
Drs. H. M. Yusuf, M.Si

PENASEHAT :
Noor Ishmatuddin,S.I.P.
Bambang Sumedi

KETUA :
Edi Lasiran,SH.I.,M.Si

WAKIL KETUA :
Susanto

SEKRETARIS :
Yandi Supran, S.Pd
Okta Purnama Sari

BENDAHARA :
Agustina Wati, A.Md.Ak

TEKNIK DELIGATE
Drs. Darlis
Basri Abbas, S.Kom

KOORDINATOR PERTANDINGAN
Ketua : Ali Hanafiah
Wakil : Edi Hartawan Lutfi,S.H
Sudarmaji

HUMAS :
Edi Hartawan Lutfi, S.H
Alex Sander, S.Pd,M.Pd
 FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Pengurus IPSI / Kontingen : .......................................................
Alamat : .......................................................

Mendaftarkan diri untuk mengikuti TOURNAMENT PENCAK SILAT BANYUASIN OPEN

CUP II TAHUN 2023 dengan anggota kontingen sebagai berikut :

A. OFFICIAL
Manajer Tim :
Pelatih :1.
2.
3.
4.
B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan
pada :
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini*
2. Selambat-lambatnya tanggal.......................................... *
*) coret salah satu yang tidak diperlukan

.............................. , ......................................
Kontingen ......................................
Ketua

.............................
Nama terang
 NOMOR PERTANDINGAN

ATLET PUTRA KELAS ATLET PUTRI

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

SENI

Perguruan Pencak Silat/Daerab/Prov./Sekolah : ............................................................

No. Telp : .......................................................

Manajer/Official : .......................................................
Jumlah Peserta.............................. Putra
: ................ Putri

................................................. 2023
Hormat saya,

Manajer/Official
 BIODATA INDIVIDU

NAMA LENGKAP : .......................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................

ALAMAT : .......................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................

PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV./SEKOLAH :

........................................................................................

DIDAFTARKAN DALAM PERTANDINGAN KEJUARAAN PENCAK SILAT, SEBAGAI

BERIKUT :

C PUTRA MANAJER

E PUTRI OFFICIAL

TUNGGAL GANDA
GANDA

Catatan : lingkari yang diikuti

Hormat saya,
Atlet/Manager/Official

‘Nama Jelas’
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA LENGKAP : ...............................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ...............................................................

PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

...............................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas TIM
saya selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.......................................................2023
Hormat saya,

materai 10.000

nama jelas
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali* (coret yang tidak perlu)
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kontingen :
untuk mengikuti TOURNAMENT PENCAK SILAT BANYUASIN OPEN CUP II TAHUN 2023 yang
akan diselenggarakan pada tanggal 20-23 Desember di Graha Sedulang Setudung, bersama
dengan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya
kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut panitia pelaksana atau pelatih ke pihak
berwenang jika senadainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cedera) dikarenakan
pertandingan setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang
berwenang.
Dengan surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2023

Materai 10.000

Tanda Tangan & Nama Jelas Orangtua/Wali*

 PENGURUS IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
KABUPATEN BANYUASIN
Jalan Palembang – Betung KM 13, RT/RW 01/01 Kel. Tanah Mas
Kec. Talang Kelapa, Kabupaten Banyuasin, Call Center :082182319504
Banyuasin, Desember 2023

Nomor : 26 /IPSI-BA/XII/20213
Lampiran : -
Hal : Permohonan Izin / Dispensasi

Kepada Yth:
..................................
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan TOURNAMENT PENCAK SILAT BANYUASIN OPEN CUP II
TAHUN 2023, yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Rabu – Sabtu / 20-23 Desember 2023

Tempat : Graha Sedulang Setudung Pangkalan Balai
Pukul : 08.00 s/d selesai
Bersama ini dimohon dapat diberikan izin/dispensasi selama mengikuti kegiatan dimaksud
kepada,
Nama Lengkap : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
Sebagai : ......................................................................
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas segala perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
BANYUASIN

Drs. H. M. Yusuf, M.Si

Ketua Umum