UPDATE

PENGURUS KOTA
TAEKWONDO INDONESIA
JAKARTA SELATAN
Jln. Purnama No 2 RT 012/003 KeL. Cipete Selatan, Cilandak, Jakarta 12410 Indonesia
Hotline: 0813 1487 2536 ; E-Mail : pengkottijaksel@gmail.com

Nomor : 069/SR/TI.JS/IX/2019 Jakarta, 18 Oktober 2019

Lamp : 1 Berkas
Perihal : Proposal Pertandingan Kepada Yth,
Ketua Umum KONI PUSAT
Bapak Letjen TNI (Purn) Marciano Norman
di
tempat
Salam Olahraga…
Dengan hormat,
Berkenaan dengan program pembinaan dan pengembangan bagi atlet taekwondoin
berkesinambungan yang saat ini melalui program pembinaan Taekwondoin usia dini, pra cadet,
cadet, junior hingga senior dengan memberikan wadah dalam bentuk event pertandingan yang
mencakup semua kelas pertandingan diharapkan akan menumbuhkan semangat dan motivasi
para atlet pesertanya untuk lebih mencintai dan mendalami olahraga beladiri Taewkondo
sebagai salah satu bentuk olahraga dan jalan karir profesional dicabang beladiri yang
dipilihnya.
Menunjuk hal tersebut diatas, bersama ini kami bermaksud untuk meminta kesediaan Bapak.
Marciano Norman sebagai Ketua Umum KONI Pusat untuk dapat ikut mendukung dan
berperan serta dalam Program Pembinaan dan Pengembangan Taekwondo di wilayah DKI
Jakarta khususnya dan di Indonesia pada umumnya dalam Penyelenggaraan Event Tahunan
yang diprogram dan berkesinambungan ditiap tahunnya didalam program kerja Pengurus Kota
Taekwondo Indoenesia Jakarta Selatan.
Sebagai langkah awal untuk perealisasian hal tersebut, kiranya Bapak dapat
mempertimbangkan dan menyetujui permohonan atas proposal kami terlampir untuk
menyelenggarakan THE BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP I / 2020 yang
memperebutkan Piala Bergilir Ketua Umum KONI PUSAT yang akan dilaksanakan pada
tanggal 15,16 Februari 2020
Demikian surat ini kami sampaikan, atas pertimbangan dan persetujuan yang diberikan kami
ucapkan banyak terima kasih.
Hormat Kami,
Pengurus Kota
Taekwondo Indonesia Jakarta Selatan
Ketua Umum

MADANI
 THE BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP I / 2020

A. PENDAHULUAN

Berangkat dari prestasi pencapaian cabang – cabang olahraga pada ajang Asian Games 2018
lalu, dan persiapan Pekan Olahraga Nasional tahun 2020 pada tahun mendatang, membuat
seluruh Pengurus Cabang Olahraga di seluruh Indonesia mengadakan persiapan bagi atlet –
atletnya untuk mengoptimalkan prestasi terbaiknya.
Pembinaan dan pengembangan bakat para atlet usia muda mau tidak mau merupakan salah satu
program utama dalam menciptakan regenerasi atlet disetiap cabang olahraga, yang harus
didukung oleh ketersediaan event pertandingan yang berkualitas dan memiliki prespektif
jenjang prestasi.
Disamping program pelatihan dan pembinaan serta pengembangan yang terukur oleh tiap
Pengurus Provinsi serta Kota dari masing – masing cabang olahraga, aspek keterlibatan pihak
Lembaga Otoritas Keolahragaan di Indonesia dapat menciptakan stimulisasi animo kepada
pada atlet – atlet baru untuk turun dalam pertandingan – pertandingan berkualitas yang
diadakan oleh Kepengurusan Taekwondo di tiap – tiap di seluruh Indonesia.
Dengan komitmen yang besar atas perkembangan olahraga beladiri Taekwondo di Indonesia,
Komite Olahraga Nasional Indonesia melalui Ketua Umum KONI Pusat Bapak. Letjen TNI
( Purn ) Marciano Norman telah mengambil bagian dalam mensukseskan event pertandingan
“THE BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP I / 2020 yang memperebutkan Piala Bergilir
Ketua Umum KONI PUSATyang akan dilaksanakan pada 15 – 16 Februari 2020,

B. NAMA KEGIATAN

THE BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP I / 2020

C. SKALA KEJUARAAN
Kejuaraan Open Taekwondo berskala Nasional Grade C
D. TEMA KEGIATAN

ROAD TO NEXT TAEKWONDO CHAMPION

E. WAKTU DAN TEMPAT
Tempat pelaksanaan Kejuaraan Taekwondo THE BEST TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP I / 2020, akan diselenggarakan :

Hari/Tanggal : Sabtu, Minggu, / 15 – 16 Februari 2020

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : GOR POPKI CIBUBUR
Alamat : Jl. Jambore Raya No.1 Cibubur Ciracas, Jakarta Timur - 13720

1
F. LJENIS & KATEGORI/KLASIFIKASI PERTANDINGAN
1. KYORUGI
1.1. KYORUGI FESTIVAL
- Kyorugi Festival A Maksimal Usia 7 Tahun ( Maksimal Kelahiran Tahun 2013),
Tidak ada bagan, hanya bertanding 1 ( satu ) kali.
- Kyorugi Festival B Usia 8 – 9 Tahun ( Kelahiran Tahun 2011 – 2012 ), tidak ada
bagan, hanya bertanding 1 ( satu ) kali.
- Kyorugi Festival C Usia 10 – 11 Tahun ( Kelahiran Tahun 2009 – 2010 ), Tidak
ada bagan, hanya bertanding 1 ( satu ) kali.
- Kyorugi - Festival D Usia 12 – 13 Tahun ( Kelahiran Tahun 2007 – 2008 ), Tidak
ada bagan, hanya bertanding 1 ( satu ) kali.
- Kyorugi Festival E Usia 14 – 15 Tahun ( Kelahiran Tahun 2005 – 2006 ), Tidak
ada bagan, hanya bertanding 1 ( satu ) kali.
- Kyorugi Festival F Usia 16 – 17 Tahun ( Kelahiran Tahun 2003 – 2004 ), Tidak
ada bagan, hanya bertanding 1 ( satu ) kali
 CATATAN :
SELURUH PERTANDINGAN KYORUGI FESTIVAL DILAKSANAKAN DENGAN
MEMPERHATIKAN USIA, BERAT & TINGGI BADAN TIAP – TIAP PESERTA
.

1.2. KYORUGI PRESTASI

1.2.1 PRA KADET PRESTASI DSS ( B )

BATASAN USIA 9 – 11 TAHUN ( KELAHIRAN TAHUN 2010 – 2008 )
BAGAN PERTANDINGAN SESUAI JUMLAH PESERTA

NO PUTRA PUTRI
1 Under 25 Kg Under 23 Kg
2 Under 28 Kg Under 26 Kg
3 Under 31 Kg Under 29 Kg
4 Under 34 Kg Under 32 Kg
5 Under 37 Kg Under 35 Kg
6 Under 41 Kg Under 39 Kg
7 Under 45 Kg Under 43 Kg
8 Over 45 Kg Over 43 Kg

1.2.2. KADET PRESTASI PSS

BATASAN USIA 12 – 14 TAHUN ( KELAHIRAN TAHUN 2006 – 2008 )
BAGAN PERTANDINGAN SESUAI JUMLAH PESERTA

NO PUTRA PUTRI
1 Under 41 Kg Under 37 Kg
2 Under 45 Kg Under 41 Kg
3 Under 49 Kg Under 44 Kg
4 Under 53 Kg Under 47 Kg
5 Over 55 Kg Over 55 Kg

2
 1.2.3. JUNIOR PRESTASI PSS
BATASAN USIA 15 – 17 TAHUN ( KELAHIRAN TAHUN 2003 – 2005 )
BAGAN PERTANDINGAN SESUAI JUMLAH PESERTA
NO PUTRA PUTRI
1 Under 45 Kg Under 42 Kg
2 Under 48 Kg Under 44 Kg
3 Under 51 Kg Under 46 Kg
4 Under 55 Kg Under 49 Kg
5 Over 59 Kg Over 52 Kg

1.3. POOMSAE FESTIVAL

TAHUN TEUGEUK TEGEUK
NO KATEGORI USIA KELAHIRAN MANDATORI PILIHAN

1 A 7 – 9 TAHUN 2011 – 2013 TAEGEUK 2 TAEGEUK 1

2 B 10 – 12 TAHUN 2008 – 2010 TAEGEUK 3 TAEGEUK 2
3 C 13 – 15 TAHUN 2005 – 2007 TAEGEUK 4 TAEGEUK 3
4 D 16 – 17 TAHUN 2003 - 2004 TAEGEUK 5 TAEGEUK 4

G. PESERTA
Peserta Pertandingan THE BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP I / 2020, Peserta
terdiri dari Club/Dojang/Sekolah yang berada di seluruh wilayah Indonesia serta 5 (
lima ) Provinsi undangan, dimana panitia mentargetkan 1.500 peserta dengan
spesifikasi target peserta sebagai berikut :

NO KATEGORI JUMLAH
1 POOMSAE FESTIVAL 200
2 KYORUGI FESTIVAL 1000
3 PRESTASI DSS 150
4 PRESTASI PSS 150
5 TOTAL PESERTA 1500

H. SISTEM DAN PERATURAN PERTANDINGAN

1. Ketentuan Umum
a. Masing-masing kontingen dapat mengirimkan lebih dari 1 atlet setiap
kelasnya,
b. Pergantian atlet tidak dibenarkan dan harus sesuai dengan nama dan foto yang
sesuai di ID CARD atlet bersangkutan pada saat technical meeting,
c. Tidak mengikuti kegiatan yang dilarang oleh Pengkot/Pengprov dan PBTI,
d. Mendapat surat rekomendasi dari pengkot (peserta dari DKI Jakarta) dan
Pengprov (peserta dari luar DKI Jakarta),
e. Alat penilaian menggunakan PSS (Kadet-Junior PRESTASI) dan DSS
(Prestasi Pra Kadet dan Seluruh Kategori Festival ),
f. Juara umum Over All akan ditentukan berdasarkan perolehan medali emas
terbanyak Kategori Kyorugi prestasi dari pra kadet sampai dengan junior ,
apabila terjadi perolehan medali emas yang sama maka akan dilihat
perolehan medali perak dan perunggu.

3
2. Ketentuan Kyorugi Prestasi
a. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan terbaru yang mengacu pada
“World Taekwondo Federation Competition Rules ” Sistem pertandingan
menggunakan sistem gugur,
b. Waktu Pertandingan : dilaksanakan dalam 3 (tiga) ronde @ 1 menit, dengan
istirahat 30 detik, untuk semua kategori prestasi baik di babak penyisihan
hingga babak final
c. Panitia tidak menyediakan E-Foot untuk kategori baik DSS & PSS,
d. Semua peserta wajib menggunakan peralatan pertandingan lengkap
(headguard, gumshield (transparant atau putih) , shin-armguard, hugo,
handglove, groin protector) tanpa terkecuali,
e. Jumlah peserta tiap kelas Prestasi minimal 4 (empat) orang. Jika kurang maka
akan dinyatakan sebagai eksebisi (tidak diperhitungkan dalam juara umum)
f. Atlet yang cidera hanya akan mendapat pertolongan pertama oleh tim medis atau
tim dokter dan selanjutnya menjadi tanggung jawab kontingen/peserta,
g. Point Gap 20 diakhir babak ke dua atau saat berlangsungnya babak ke tiga
h. TIDAK ADA PROTES keputusan wasit bersifat Mutlak,
i. Ketentuan lain akan disampaikan saat Technical Meeting.

3. Ketentuan Kyorugi Festival

a. Pengelompokan bagan berdasarkan kategori usia : Pra kadet, kadet dan junior
(kelas sekolah tidak menjadi acuan) dan juga kategori berat di tiap kategorinya
(tinggi badan tidak menjadi acuan dalam pembuatan bagan),
b. Seluruh peserta festival WAJIB TIMBANG BADAN untuk pembuatan bagan,
c. Sistem pertandingan menggunakan sistem gugur,
d. Pertandingan dilaksanakan dalam 3 (tiga) ronde @ 1 menit, dengan istirahat 30
detik,
e. Point celling 25 dan poin gap 15 di semua babak,
f. Jumlah peserta maksimal 2 atlet dalam setiap bagan,
g. Penentuan kelas akan ditentukan saat penimbangan di panitia,
h. Penimbangan pemula hanya akan dilakukan 1 kali tanpa ada timbang uji coba.

4. Ketentuan Poomsae Festival

a. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan terbaru yang mengacu pada
“World Taekwondo Federation Rules and Interpretation”.
b. Sistem pertandingan menggunakan “Cut Off Robin” atau sistem turnamen
penyisihan tunggal.
c. Poomsae Festival yang dimainkan masing-masing atlet, ditentukan oleh usia
d. Protes tidak dilayani, keputusan wasit adalah mutlak

4
I. PERSYARATAN PERTANDINGAN

- PERSYARATAN TEAM
1. Untuk kontingen di luar DKI JAKARTA menyertakan Surat Rekomendasi PengKab
/ PengKot / PengProv setempat.
2. Mengisi surat pernyataan tim yang bermaterai Rp 6.000,00,-
3. Mengisi formulir entry by name dan entry by class (pendaftaran entry by name dan
entry by class bisa dikirimkan melalui e-mail : thebgesttkdchamp2020@gmail.com
4. Jumlah ketersediaan coach dari tiap – tiap club peserta pertandingan agar disesuaikan
dengan jumlah atlet untuk 6 ( enam ) arena pertandingan.
5. Coach yang mendampingi atlet dalam arena pertandingan diwajibkan berpakaian
kasual rapi dengan mempergunakan minimal : kaos berkerah, celana panjang / training
dan bersepatu.
6. Berkas pendaftaran paling lambat diserahkan pada hari Sabtu 26 Januari 2020 ke
Sekretariat Taekwondo Jakarta Selatan : Jl. Purnama No. 2 RT 12/03 Kelurahan Cipete
Selatan, Kecamatan Cilandak, Jakarta Selatan 12410
7. Berkas Peserta Pertandingan dimasukkan kedalam Map dengan spesifikasi sebagai
berikut :
a. Poomsae Map Warna Hijau
b. Kyorugi Festival Map Warna Kuning
c. Kyorugi Prestasi / DSS Map Warna Merah
d. Kyorugi Prestasi / PSS Map Warna Biru

- PERSYARATAN PESERTA
1. Mengisi surat pernyataan atlet /orang tua ( bagi atlet usia dibawah 17 tahun)
2. Foto copy akte kelahiran (saat penimbangan wajib menunjukkan aslinya)
3. Foto copy sertifikat Taekwondo
4. Menyertakan Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Pas photo berwarna 3 X 4 (background warna merah) 3X4 sebanyak 2 lembar
6. Panitia berhak menolak pendaftaran atlet yang tidak sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan oleh Panitia.

J. PENDAFTARAN
Panitia hanya melayani pendaftaran dengan format yang telah ditentukan. Pendaftaran
dilaksanakan dalam 5 ( lima ) tahap, yaitu:

1. Mengirimkan berkas pendaftaran via email thebesttkdchamp2020@gmail.com, paling

lambat hari Minggu 26 Januari 2020 dengan format EXEL yang disediakan oleh panitia
dan penyearahan berkas dokumen fisik paling lambat 3 Februari 2020.
2. Entry By Name dan Entry By Class ( 15 Desember 2019 – 26 Januari 2020) apabila
kuota peserta sudah maksimal maka pendaftaran akan di tutup.
3. Setiap kontingen diwajibkan melakukan pendaftaran Entry By Name dan Entry By
Class, sesuai dengan format dari panitia

5
 4. Formulir pendaftaran entry by name dan entry by class dapat dikirimkan melalui email
: tkdthebestchamp2020@gmail.com setelah melakukan entry by name diharap segera
konfirmasi ke : 0813 1660 2128
5. Perubahan kelas dan nama atlet terakhir tanggal 26 Januari 2020 pada pukul 23.59 WIB
melalui email ( bagan prestasi akan dibuat pada 3 Februari 2020).
6. Tata cara pendaftaran
a. Seluruh biaya - ditransfer ke rekening :

- Bank : DKI
No. Tekening : 436 – 11 – 000 99 - 2
Atas Nama : PENGKOT TI JAKSEL

- Bank : MANDIRI
No. Tekening : 1010007298209
Atas Nama : MADANI

b. Tim yang telah melakukan Transfer pembayaran agar segera melakukan konfirmasi
pembayaran melalui Telepon ataupun WA ke : 0813 1487 2536 dan mengirimkan
foto bukti transfer melalui EMAIL, dengan mencantumkan informasi : Nama Club,
Spefikasi Kategori Pertandingan yang diikuti & Rekapitulasi Jumlah Peserta ditiap-
tiap kategori yang diikuti.
c. Pembayaran paling lambat tanggal 28 Januari 2020, apabila sampai tanggal tersebut
belum melakukan pembayaran maka kami anggap mengundurkan diri.

d. Biaya Pendaftaran
d.1. Kategori Festival
NO KATEGORI BIAYA
1 POOMSAE FESTIVAL Rp. 275.000,-
2 KYORUGI FESTIVAL Rp. 275.000,-

d.2. Kategori Prestasi

NO KATEGORI BIAYA
1 PRACADET DSS Rp. 275.000,-
2 KADET PRESTASI PSS Rp. 325.000,-
43 JUNIOR PRESTASI PSS Rp. 350.000,-

K. TECHNICAL MEETING & PENIMBANGAN BADAN

Technical Meeting
Hari/Tanggal : Jum’at, 14 Februari 2020
Waktu : 12.00 s/d selesai
Tempat : Gelanggang Olahraga POPKI
Alamat : Jl. Jambore Raya No.1 Cibubur Ciracas, Jakarta Timur - 13720
Timbang Badan
Hari/Tanggal : Jum’at, 14 Februari 2020
Waktu : 09.00 Wib s.d 17.00 Wib
Tempat : Gelanggang Olahraga POPKI
Alamat : Jl. Jambore Raya No.1 Cibubur Ciracas, Jakarta Timur - 13720

6
 Seluruh Tim Peserta WAJIB mengirimkan utusan (coach/manager Team) untuh hadir saat
Technical Meeting, apabila terdapat TIM yang tidak mengikuti Technical Meeting dianggap
menyetujui hasil Technical Meeting.

L. PENIMBANGAN
1. Pada saat penimbangan membawa ID CARD (Peserta yang tidak membawa ID Card tidak
/ tidak ada foto pada ID Card tidak dapat melakukan timbang badan)
2. Panitia tidak memberikan toleransi atas kelebihan atau kekurangan berat badan saat
penimbangan resmi. Apabila sampai batas waktu penimbangan resmi berat badan tidak
sesuai kelas yang dipertandingkan maka atlet tersebut dinyatakan diskualifikasi.
3. Tidak ada perpindahan kelas saat timbang badan.
4. Penimbangan festival baru bisa dilakukan setelah club peserta menyelesaikan biaya
pendaftaran dengan pelaksanaan periode penimbangan dimulai dari tanggal Sabtu, 20
Januari 2020 sampai dengan hari Jum’at 7 Februari 2020 jam 12.00 Wib ( Untuk
Penimbangan dengan system Jemput Bola dengan biaya Rp. 20.000,- per perserta )
.
M. PENGHARGAAN
Juara Umum over all diperhitungkan dari Kategori Kelas Prestasi berdasarkan jumlah
perolehan medali emas / perak / perunggu Kyorugi DSS dan PSS serta Poomsae
1. Uang Pembinaan Juara Umum Over All :
1. Juara umum I Rp 15.000.000,- ( Piala Tetap dan Piala Bergilir KONI PUSAT )
2. Juara umum II Rp 7.500.000,- ( Piala Tetap )
3. Juara umum III Rp 5.000.000,- ( Piala Tetap )
4. Piala & Hadiah sebesar @ Rp. 500.000 ( Lima Ratus Ribu Rupiah untuk Atlet terbaik
Putra dan Putri disetiap Kategori Prestasi

2. Medali, Piagam Penghargaan

a. Kategori Kyorugi & Poomsae Prestasi Putra & Putri
- Juara I : Berhak atas medali emas dan piagam penghargaan
- Juara II : Berhak atas medali perak dan piagam penghargaan
- Juara III : Berhak atas medali perunggu dan piagam penghargaan.

b. Kategori Festival
- Juara I : Berhak atas medali emas dan piagam penghargaan
- Juara II : Berhak atas medali perak dan piagam penghargaan
d. Seluruh peserta yang tidak mendapat juara pada kategori prestasi, akan mendapat
piagam peserta dari Panitia.

N. SEKRETARIAT
Pendaftaran secara langsung dapat dilaksanakan pada setiap harinya bertempat diSeketariat
Pengkot T.I Jakarta Selatan :
Jam : 18.00 wib s/d 21.00 Wib
Tempat : Jl. Purnama No.2 RT 12/03 Kelurahan Cipete Selatan, Kecamatan Cilandak
Jakarta Selatan 12410
No.HP/WA : 0813 1660 2128
O. CONTACT PERSON
Seketariat : 0813 1660 21 28

7
P. KESEHATAN
Panitia menyediakan pelayanan PPPK yang bersifat ringan di tempat pertandingan.
Apabila ada peserta yang memerlukan perawatan di rumah sakit, maka biaya menjadi
tanggung jawab masing-masing kontingen. Panitia tidak memberikan asuransi kepada
peserta, para peserta diharapkan mengasuransikan dirinya sendiri.

Q. SUSUNAN KEPANITIAAN

Pelindung : Ketua Umum KONI Pusat

: Ketua Umum Pengrov T.I DKI Jakarta
: Ketua Umum KONI Wilayah Jakarta Selatan
Penasehat : 1. Master Abdur Rasyid Hasibuan
2. Master Untung Merdi Slamet
3. Anwar Al Batawie
4. Setyo Budi Heri Sasmito, S.E
Ketua Pelaksana : Madani
Wakil Ketua Pelaksana : Lismanto P.S
Sekretaris : Iqbal Adham Hasibuan
Wakil Sekretaris : Wawan Sugeng Widodo
Bendahara : Sovian Hermansyah
Ketua Bidang Pertandingan : Eki Wisnu Darmawan
Wakil Ketua I Bidang Pertandingan : Danu Permadiaji
Wakil Ketua II Bidang Pertandingan : Tri Ratno Mulyo J
Ketua Bidang Perwasitan : Sutoyo
Ketua Bidang Humas : Armansyah
Ketua Bidang Peralatan &
Perlengkapan : Nasirruddin
Ketua Bidang Umum : Bagastya Triyudha Hadianto
Dokumentasi : Danang
Konsumsi : Stella Maria
: Noor Fitri
Medis : dr. Susan
Keamanan : Ahmad Nadhif, SH

8
R. PENUTUP 9
Demikian proposal ini kami sampaikan, segala partisipasi dari semua pihak senantiasa kami
harapkan demi kelancaran dan kesuksesan kejuaraan ini. Kami berharap dengan kejuaraan
ini dapat memberikan kontribusi bagi perkembangan olahraga Taekwondo di Indonesia.
Atas perhatian dan kerjasama Anda kami mengucapkan terima kasih.

Jakarta, 18 Oktober 2019

Panitia Pelaksana
The Best Taekwondo Championship I / 2020

Sekretaris, Wakil Ketua,

Iqbal Adham Hasibuan Lismanto, PS

Mengetahui
Pengurus Kota
Taekwondo Indonesia Jakarta Selatan
Ketua Umum,

Madani

9
 SURAT PERNYATAAN TIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ............................................................................................................

Jenis kelamin : laki laki / perempuan * coret yang tidak perlu

Alamat : ...........................................................................................................

Asal kontingen/TIM : ...........................................................................................................

Nomor telepon : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung dan mengganti rugi segala bentuk
kerugian yang diakibatkan oleh tim (Pelatih, Atlet, Supporter, yang saya bawa) bila terjadi
hal-hal yang merugikan panitia penyelenggara dalam bentuk material selama mengikuti
TAEKWONDO THE BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP / I 2020 yang akan
diselenggarakan pada tanggal 15 - 16 Februari 2020 di GOR POPKI CIBUBUR, JAKARTA
TIMUR.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, serta tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, , 2020

MATERAI
Rp. 6.000,-

Manager Tim

Catatan : Mohon diisi dengan HURUF KAPITAL dan diberi stempel disesuaikan keberangkatan tim atas nama
pengkot./pengkab.

10
 SURAT PERNYATAAN ATLET
(PESERTA USIA 17 TAHUN KEATAS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ............................................................................................................

Jenis kelamin : laki laki / perempuan * coret yang tidak perlu

Alamat : ...........................................................................................................

Asal kontingen/TIM : ...........................................................................................................

Nomor telepon : ...........................................................................................................

Akan mematuhi setiap ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam pertandingan “THE
BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP I / 2020” yang akan digelar pada 15 - 16
Februari 2020 di GOR POPKI CIBUBUR JAKARTA TIMUR, dan memahami resiko yang
akan diakibatkan serta tidak akan menuntut kepada panitia atau pihak manapun apabila
terdapat cidera dalam bentuk apapun selama pertandingan ataupun setelah pertandingan ini
berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, , 2020

MATERAI
Rp. 6.000,-

Peserta / Atlet

11
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI ATLET
(ATLET USIA DIBAWAH 17 TAHUN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ............................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

............................................................................................................

Nomor telepon : ............................................................................................................

Selaku Orang tua / Wali Atlet :

Nama : ...........................................................................................................

Tempat tanggal lahir : ...........................................................................................................

Jenis kelamin : laki laki / perempuan * coret yang tidak perlu

Asal kontingen : ..........................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan putra/i kami tersebut diatas untuk mengikuti pertandingan “THE
BEST TAEKWONDO CHAMPIONSHIP / I 2020” yang akan digelar pada 15 – 16
Februari 2020 di GOR POPKI CIBUBUR JAKARTA TIMUR, dan memahami resiko yang
akan diakibatkan serta tidak akan menuntut kepada panitia atau pihak manapun apabila
terdapat cidera dalam bentuk apapun selama pertandingan ataupun setelah pertandingan ini
dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, , 2020

MATERAI
Rp. 6.000,-

Orang Tua Atlet

12